10-2015-5-16-肺血栓栓塞症的危险分层与诊治策略-北京-翟振国

1、肺血栓栓塞症的危险分层与诊治策略,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京市呼吸和肺循环重点实验室翟振国,肺栓塞致严重呼吸循环障碍,DVT脱落是肺栓塞主要原因,肺栓塞：严重的致死性医疗保健问题,肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病深静脉血栓形成(DVT)中1/21/3发生肺栓塞病情严重，若不及时诊治，病死率可达2530%,肺血栓栓塞症的临床表现复杂多样,肺血栓栓塞症的表型对其预后有重要影响,急性肺血栓栓塞的危险分层（ESC2014）性,Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283,TheEuropeanSocie

2、tyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions,高危肺血栓栓塞症的诊断策略（ESC2014）,Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283,TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions,TheEuropeanSocietyofCardiology201

3、4.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions,非高危肺栓塞的诊断策略（ESC2014）,危险分层：ESC2014修订标准,危险分层：肺栓塞严重指数（PESI）,基于危险分层的肺血栓栓塞症处理策略（ESC2014）,Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283,TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.p

4、ermissions,VTE的诊断策略,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声心动图，下肢深静脉超声检查(高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)合理安排进一步检查确诊PTEV/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影寻找VTE的成因和危险因素求因,碘造影过敏患者的诊断策略,首先以D-dimer结合临床评估进行排除诊断。碘造影剂轻度过敏CTPA前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗碘造影剂严重过敏静脉超声和V/Q显像可作为替代检查手段连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择,对肾功能不全患者的诊断策略,检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断推荐

5、使用静脉超声检查，结果阳性可给予治疗静脉超声检查结果阴性，建议行V/Q显像动态进行静脉超声检查亦可供选择。,育龄期女性的诊断策略,首选D-dimer检查阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目如果确有必要进行CTV检查建议从髋臼部位开始以避免对性腺的照射连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择,妊娠妇女诊断策略,首先以D-dimer结合临床评估进行排除诊断D-dimer阳性在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查部分研究者推荐肺V/Q显像部分研究者推荐CTPA,危重症患者的诊断策略,床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声作为快速诊断手段右心室扩张或有右心功能不全

6、可提示PTE诊断在某些特定的情况下静脉超声阳性可提示PTE部分研究者推荐使用便携式V/Q显像检查部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性如情况允许需要进一步行CTPA检查当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查,肺血栓栓塞症是一个动态发展的过程,要树立静脉血栓栓塞症的观念,肺栓塞临床实践中常见的困惑,诊断问题临床早期甄别问题、确诊影像学检查的规范性和可及性治疗方案与剂量选择中危的概念界定、治疗选择与低剂量溶栓方案抗凝药物选择与治疗的个体化问题特殊临床情况右心房血栓，腔静脉滤器的植入、偶然发现及亚段肺栓塞特殊人群近期脑卒中、围手术期、妊娠期、恶性肿瘤,抗凝

7、药物选择时需要关注的问题,传统抗凝药物与剂量选择的个体化问题出血的不良事件药物的吸收与代谢、与其他药物和食物的相互作用患者的顺应性和耐受性新型抗凝药物的应用问题适用人群抗凝活性的监测及剂量把握问题,肺栓塞右心房血栓,A型-血栓长而薄，蠕虫状移动，重症PE相关早期死亡率较高：建议溶栓治疗B型-静止的非特异性血栓。血栓通过卵圆孔者建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，潜在重症PE需要考虑溶栓。C型-可移动、非蠕虫状、有阻塞右心血流潜在风险。建议手术取栓，如果血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。,肺栓塞：偶然发现及亚段肺栓塞,无预兆的PE占胸部CT扫描提示无指征的PE的5%

8、多数发生在恶性肿瘤情况下：主要分布于肺叶或肺段发生率、死亡率和并发症发生率在偶发和有症状的PE患者中并无显著不同。与有症状和非亚段PE患者相同的治疗方案。,肺栓塞的临床困惑问题,问题四：特殊人群合并肺栓塞的处理策略围手术期近期脑卒中妊娠期恶性肿瘤,围手术期,围手术期术后1周内出现大面积PE，推荐应用机械方法处理术后1-2周内溶栓的风险：取决于手术性质特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，不影响溶栓治疗的决策。,近期脑卒中,应评估患者的风险获益比对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血可考虑下腔静脉（IVC）滤器植入和推迟抗凝。,妊娠期,妊娠期合并肺栓塞的处理策略低分子肝素抗凝治疗首选孕期高危PE应全身性溶栓出血风险较高（如围产期）推荐手术或介入疗法,恶性肿瘤,恶性肿瘤合并肺栓塞恶性肿瘤合并肺栓塞临床表现不典型CTPA、肺通气/灌注扫描确诊积极溶栓和/或抗凝治疗可降低死亡率3-6个月的初始抗凝策略,高龄吸烟肥胖VTE病史或家族史近期手术、创伤ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭缺血性脑卒中严重肺部疾病恶性肿瘤口服避孕药妊娠及产后6周肿瘤化疗,糖尿病急性风湿性疾病炎症性肠病肾病综合征激素替代治疗代谢综合征急性感染性疾病长途旅行安装永久性起搏器心内除颤导线长期