急性心力衰竭.ppt

1、急性心力衰竭,1,定义,急性左心衰竭,指急性发作或加重的,左心功能异常,所致的,心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤,降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循,环充血而出现急性肺淤血、,肺水肿,并可伴有组织器官灌注,不足和,心源性休克,的临床综合征。,2,定义,急性右心衰竭,指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降,或右心室的前后负荷突然加重，从而引起,右心排血量急剧,减低,的临床综合征。,3,流行病学,住院死亡率,3%,60d,病死率,9.6%,3,年,30%,5,年,60%,America,15%-20%,为首,诊心衰,大部分为原有,心衰加重,每年心衰发病率,为,0.2

2、3%-0.27%,其中心肌梗死所致急性心衰死亡率更高,4,流行病学,20,年来，冠心,病和高血压分别,从,36.8%,和,8.0%,增至,45.6%,和,12.9%,China,心衰病种主要,为冠心病、风,湿性心脏病、,高血压病,心衰住院患者占,住院心血管疾病,患者的,16.3%-,17.9%,5,急性左心衰常见病因,慢性心衰急性加重,急性心衰住院首要原因,6,急性左心衰常见病因,急性心肌坏死和（或）损伤：,?,急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心,梗伴机械并发症、右心室梗死）,?,急性重症心肌炎,?,围生期心肌病,?,药物所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,7,急性左心

3、衰常见病因,急性血流动力学障碍,?,急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重（感染性心内,膜炎、人工瓣膜急性损伤等）,?,高血压危象,?,重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄,?,主动脉夹层,?,心包压塞,?,急性舒张性左心衰,8,急性左心衰病理生理学,急性心肌损伤和坏死,血流动力学障碍,?,心排量下降,?,组织器官灌注不足,?,心源性休克,?,左室,舒张末压和肺毛细血管楔压升高,?,低氧血症、代谢性酸中毒、,急性肺水肿,?,右心室,充盈压升高,?,体循环,淤血,神经内分泌激活,交感神经系统和,RAAS,过度兴奋,心肾综合征,心衰和肾功能衰竭并存，并互为因果,9,急性左心衰竭的诱发因素,?,慢性心衰药物治

4、疗缺乏依从性,?,心脏,容量超负荷,?,严重,感染,，尤其,肺炎,和败血症,?,严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动大手术后,?,肾功能减退,?,急性心律失常如室速、室颤、,房颤或心房扑动伴快速心室率,、室上性心动,过速以及严重的心动过缓等,?,支气管哮喘发作,?,肺栓塞,?,高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重,贫血,等,?,应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等,?,应用非甾体类抗炎药,?,心肌缺血（通常无症状）,?,老年急性舒张功能减退,?,吸毒,?,酗酒,?,嗜铬细胞瘤,10,临床表现,原有心功能正常,出现原因不明的,疲乏,或,运动耐力明显降低,以及,心率增加,15

5、,20,次,/min,，是左心功能降低的最早期征兆。,继续发展可出现,劳力性呼吸困难,、,夜间阵发性呼吸困难,、睡觉,需,高枕卧位,等。,查体可闻及舒张早期或中期,奔马律,、,P2,亢进、两肺尤其肺底部,湿罗音,，还可有干湿罗音和哮鸣音,11,辅助检查,心电图,胸部,X,线,（肺纹理增多、增粗或模糊，肺间质水肿所致的,Kerley B,线,；双肺门有呈放射状分布的大片,云雾状阴影,，或,呈粗大结节影、粟粒状结节影）,超声心动图,（了解心脏的,结构和功能,、心,瓣膜,状况，是否,存在心包病变、急性,心肌梗死,的机械并发症以及,室壁运动失,调,；可测定,左室射血分数,，检测急性心衰时的心脏收缩,/

6、,舒张,功能相关的数据；间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等）,血气分析,及常规实验室检查等,12,辅助检查,心衰标志物,（,BNP,及,NT-proBNP,）：浓度增高已成为公认,诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重,大进展。,心肌坏死标志物,：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其,严重程度。,13,诊断,根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）,以及各种监测（心电图、胸部,X,线检查、超声心动图、,BNP/NT-proBNP,）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括,病情的分级、严重程度和预后。,常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，,系由肺淤血所致，严重患者

7、可出现,急性肺水肿,和,心,源性休克,。,14,急性肺水肿,突发,严重呼吸困难、,端坐呼吸,、喘息不止、,烦躁不安,并有恐惧,感，呼吸频率可达,30,50,次,/min,；频繁咳嗽并咯出大量,粉红色,泡沫样血痰,；听诊心率快，心尖部常可闻及,奔马律,；两肺,满布,湿啰音和哮鸣音,。,15,诊断,根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）,以及各种监测（心电图、胸部,X,线检查、超声心动图、,BNP/NT-proBNP,）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括,病情的分级、严重程度和预后。,常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，,系由肺淤血所致，严重患者可出现,急性肺水肿,和,心

8、,源性休克,。,16,心源性休克,?,持续低血压,:,收缩压降至,90 mmHg,以下，或原有高血压的,患者收缩压降幅60 mmHg，且持续,30min,以上,?,组织低灌注状态,:,皮肤,湿冷,、,苍白和紫绀,，出现紫色条纹；,心动过速,110,次,/min,；,尿,量显著减,少,（,20 ml/h,），,甚至无尿；意识障碍（烦躁不安、焦虑、恐惧、濒死感、,淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）,?,血流动力学障碍,：肺毛细血管楔压（,PCWP,）18 mm,Hg,，心脏排血指数（,CI,）2.2L/minm2,?,低氧血症和代谢性酸中毒,17,鉴别诊断,急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病

9、如,支气管哮喘,发,作和哮喘持续状态、急性大块,肺栓塞,、肺炎、严重的,慢性阻塞,性肺病,（,COPD,）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致,的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休,克等疾病相鉴别。,18,鉴别诊断,鉴别,心源性哮喘,支气管哮喘,病史,有高血压、冠心病、风湿性,心脏病等基础心脏疾病,有哮喘发作史，个人或家族,过敏史,发病年龄,多见于中老年,多见于青少年,发病季节,发病季节性不明显,两肺闻及较多的干性罗音，,咳大量粉红色泡沫痰,可见左心增大，心尖部奔马,律及病理性杂音,好发于春秋季节,呼气时间延长，可闻及较广,泛的哮鸣音，咳痰为白色泡,沫痰,无心脏病基础者正常

10、,肺部体征,心脏体征,胸部,X,线检查,可见肺淤血及左心增大,肺野清晰或透亮度增高,有效治疗药物,洋地黄、吗啡、利尿剂、,氨,茶碱,2,受体激动剂、,氨茶碱,19,急性左心衰的治疗,一般处理：,?,体位：,半卧位或端坐位,，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷,?,四肢轮流绑扎,?,吸氧,：适用于低氧血症和呼吸困难明显的患者，开始氧流量为,2-3L/min,，也,可高流量给氧,6-8L/min,，必要时给予面罩加压给氧或正压通气。,?,做好救治准备工作：开放静脉通道、深静脉穿刺、心电监护等,?,饮食：少食多餐，避免难消化食物及饱餐，应用攀利尿剂情况下不需要过分限,制钠盐摄入,?,出入量管理：

11、无明显低血容量因素者每天摄入液体量在,1500ml,以内，不要超,过,2000ml,，保持每天水出,入量负平衡约,500ml,，,3-5d,后，如淤血、水肿明显,消退，减少负平衡，逐渐过渡到出入量平衡。,20,急性左心衰的治疗,药物治疗：,?,镇静,剂：,吗啡,（,2.5,5 mg,静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴,CO2,潴留者,则不宜应用）伴,明显和持续低血压、休克、意识障碍、,COPD,等患者,禁忌,使用。,老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶,50,100 mg,肌肉注射。,?,快速,利尿,：,呋噻米,2040mg,静脉给予（急性心肌梗死的左心衰应慎用）,?,血管扩张剂：硝酸酯类药物

12、（特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者）,小,剂量逐渐增加，停药应逐渐减量,，避免反弹。如肺水肿并低血压休克时，可与多,巴胺或多巴酚丁胺联合静滴（联合用药可降低心脏前后负荷，又可避免血压过度,下降）,21,急性左心衰的治疗,药物治疗：,?,rhBNP,（重组人,B,型利钠肽）扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后,负荷；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制,RAAS,和交感神经系统，,阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,?,强心苷：可予,毛花苷,C,0.2-0.4mg,缓慢静脉注射，,2-4h,后可再用,0.2mg,。伴快速性,房颤患者可酌情适当增加剂量（,急性心肌梗死发病,2

13、4h,内应避免使用,，如合并快速,房颤亦可慎用，,禁用于高度二尖瓣狭窄伴窦性心律者,）。其他药物如多巴胺、多半,酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦,?,支气管解痉剂：,氨茶碱,（解除支气管痉挛、正性肌力、扩张外周血管）,?,其他：糖皮质激素,22,急性右心衰,多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病,根据病史、临床表现和突发的,呼吸困难,、,低血压,、,颈静脉怒张,等，结,合心电图和超声心动图检查可以做出诊断。,与急性左心衰竭不同，急性右心衰竭的,病因治疗,十分重要。由于发病,原因不同，尽管有相似的临床表现，但临床处理截然不同。,23,急性右室梗死,急性右室大面积梗死伴急性右心衰竭的特点

14、是：右室收缩压减,低，急性右室扩张，心包内压相应增高，致左室舒张末容量及,心排出量减少，严重时可出现,急性体循环脏器淤血,。,?,快速扩容,治疗,?,禁用利尿药,（利尿药有可能加重循环障碍和左室的低排）,?,如同时存在广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高者，则,不宜盲目扩容而招致急性肺水肿。,?,在充分提供前负荷,(,扩容,),而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多,巴胺静脉滴注,24,急性大块肺梗死,止痛：吗啡或哌替啶肌内注射或静脉注射,吸氧：鼻导管或面罩给氧,6,8L/min,溶栓、抗凝,治疗,经内科治疗无效的危重病人,(,如休克,),，若经肺动脉造影证,实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要,时在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。,25,右侧心瓣膜病,主要应用利尿剂，以减轻水肿。对基础心脏病如肺动脉高,压、肺动脉狭