循证医学证据检索

1、循证医学与证据检索,2010.5,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,2,主要内容,循证医学的基本概念 循证医学的起源与发展 循证医学实践的步骤 循证医学的证据检索,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,3,基本概念,Evidence Based Medicine，EBM 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,4,循证医学典范,已故英国著名流行病学专家Archie Cochrane(1909-19

2、88)根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。 Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。,由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。 摘自中国医院 2003,7(3):70-71,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,5,起源与发展,20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。 通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊

3、断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。 它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,6,起源与发展,20世纪80年代初McMaster 大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。 1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。 1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。 1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网

4、。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,7,Cochrane协作网,性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。 hppt:/www. 目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,8,Cochrane协作网,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,9,Cochrane协作网标志,由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。 每一横线代表一个试验结果的可信

5、区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；,垂直线将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。,圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,10,我国的循证医学,1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心（ 2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心

6、。当时下设北京、上海、广州三个分中心。上海分中心设在中山医院。现在已经发展到十几个分中心。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,11,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,12,循证医学实践的步骤,确定临床问题 检索相关文献 严格评价文献 应用最佳证据 不断提高改进,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,13,循证医学实践的步骤,确定临床问题,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,14,临床问题举例,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,15,循证医学实践的步骤,2.检索相关文献 根据提出的临床问题，确定“检索词” 利用各种权威的检索系统检索相关文献。

7、 原始研究 二次研究 从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。 文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,16,EBM资源,PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志，Evidence-Based Medicine是主题词（MeSH Term） http:/ncbi.nlm.nih.gve/PubMed Cochrane Library：每年四期， 中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,17,循证医

8、学实践的步骤,3.严格评价文献 应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。 如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematic review) 和Meta-分析(meta- analysis) 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,18,学习系统评价的历程 1、提出问题，确定系统评价的题目 2、与相关的Cochrane系统评价组联系，申请注册题目 3、题目批准后，根据协作网提供的RevMan软件和 Handbook制作系统评价的protocol 4、计划书完成后提交协作网，接受

9、评价组的修改 5、修改到编辑部满意后，发表在CL上 6、完成SR全文并送协作网审批 7、再修改直到发表在CL上 8、跟踪本课题的进展，随时更新。,循证医学实践的步骤,摘自丁香园,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,19,循证医学实践的步骤,4. 应用最佳证据 将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。 对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,20,循证医学实践的步骤,5. 不断提高改进 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高

10、。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,21,循证医学证据的检索,循证医学的证据 证据的检索 EBM数据库 综合性数据库 EBM期刊 临床实践指南 卫生技术评估,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,22,循证医学的证据,“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。,证据分类,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,23,证据分级,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,24,证据分级,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,25,证据分级,2020/6/19,复旦大学图

11、书馆文检教研室,26,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,27,证据的主要类型,系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。 例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,28,Systematic Review的格式,题目 摘要：结构式 课题背景 研究目的 检索策略 选择标

12、准 结果 结论,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,29,课题背景,研究目的,检索策略,选择标准,数据搜集与分析,主要结果,结论,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,30,系统评价和叙述性综述的区别,系统评价 叙述性综述 研究问题：常集中于某一问题 涉及范围较广 文献来源：明确，常为多渠道 不全面 检索方法：有明确检索策略 常未说明 文献选择：有明确选择标准 有潜在偏倚 文献评价：有严格评价方法 方法不统一 结果合成：定量研究 定性研究 结论推断：大多遵循研究依据 有时遵循研究依据 结果更新：依据新试验定期更新 不更新,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,31,综

13、述,Meta-分析,系统评价,From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.,Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,32,随机对照实验(Randomized Controlled Trial) 是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。 例 高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验 目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效

14、性。 入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年 结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低 。 小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。,证据的主要类型,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,33,卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。 例加拿大魁北克省造影剂 高渗 低渗 高渗,证据的主要类型,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,34,

15、临床实践指南(Clinical Practice Guideline) 针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 。 例 乙型肝炎临床实践指导 AASLD (美国肝脏病学会),证据的主要类型,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,35,临床实践指南,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,36,证据的检索,EBM数据库 综合性数据库 EBM期刊 临床实践指南 卫生技术评估,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,37,1EBM数据库,Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。 电子出版物，

16、每年四期，可免费获取文摘。 共有六个数据库,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,38,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,39,Cochrane Library 的子库,(1) Cochrane Database of Systematic Reviews(Cochrane Reviews) Cochrane系统评价数据库 该库收录由Cochrane协作网系统评价组在该系统统一工作手册(The Reviewers Handbook)指导下完成的系统评价，包括系统评价(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。,

17、2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,40,Cochrane Library 的子库,(2)Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness(Other Reviews) 效果评价文摘数据库 该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。其特点是摘要包括了作者对系统评价质量的评估。评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,41,Cochrane

18、 Library 的子库,(3)Cochrane Central Register of Controlled Trials(Clinical trials) Cochrane临床对照试验注册中心 资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,42,Cochrane Library 的子库,(4)Cochrane Methodology Register(Me

19、thods Studies) Cochrane方法学注册库 是关于医疗保健和社会干预系统评价方法研究的书目数据库，包含期刊文章、著作节选、会议记录、会议摘要以及正在进行的方法学研究报告。记录来自于MEDLINE数据库和手工检索的文献，包括所有已发表的和Cochrane方法学系统评价相关的经验方法学研究报告，以及与保健干预系统评价相关的比较和描述性研究。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,43,Cochrane Library 的子库,(5)Health Technology Assessment Database (Technology Assessments) 卫生技术评估数据库

20、 包括卫生技术评估方面的信息，如疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、疫苗、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。有来自卫生技术评估组织正在进行的研究课题和完全的出版物。 由NHSCRD提供的，来自于INAHTA（国际卫生技术评价机构网络）成员和其他卫生技术评价组织制作的技术评价文献，内容包括研究课题的名称，主要负责人姓名及通讯地址和网站，有些还有出版物的详细信息，无全文。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,44,Cochrane Library 的子库,(6 )NHS Economic Evaluation Database(Economic Evalua

21、tions) NHS经济评估数据库 英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库 由NHS CRD提供的来自于医学核心期刊、书目型数据库中涉及治疗和检查的成本或结果比较方面的结构式文摘。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,45,Cochrane Library 的主页,最新一期的目录,检索方式,浏览方式,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,46,Cochrane Library 的浏览,按主题浏览,按字顺浏览,按评价组浏览,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,47,Cochrane Library 的检索,检索,高级检索,检索规则,1.支持布尔算符，优先运算用括弧如：

22、(colchicine AND liver) AND (fibrosis OR cirrhosis) ， 2.默认空格为AND运算，强迫空格加“ ”如： “clodronate therapy” ，OR可用“，”替代 3. * 号可用作截词、？号可用作替代检索如： meniere* or mnire*，m?ni?re* 都可查到 Menieres or Mnires 4.大小写不敏感 5.支持临近检索（near） 6.空格包含短横检索,Cochrane Library 高级检索界面,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,49,2.选择欲检字段,1.输入检索词,4.点此进行检索,3.选择

23、欲检索数据库,例1：急性心肌梗死的溶栓治疗acute myocardial infarction AND Thromboly* therapy,检索规则提示,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,50,检索结果,点击Record获取摘要,研究方案,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,51,文摘格式,免费摘要，授权用户可查看全文。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,52,Cochrane Library MeSH检索,选择副主题词,执行检索,例2：人类病毒性肝炎的药物治疗,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,53,检索结果,获取摘要,2020/6/19,复

24、旦大学图书馆文检教研室,54,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,55,2. 综合性数据库,Ovid数据库,选择数据库,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,56,循证医学数据库列表,选择All EBM Reviews，即同时检索多个子库,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,57,1.输入检索式,3.点击search,2.限定检索,关键词检索,例3：缺铁性贫血的治疗,检索结果,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,58,获取全文,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,59,全文,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,60,(2) PubMed

25、数据库 方法一：字段限定 例：iron deficiency anemia AND systematic sb,2. 综合性数据库,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,61,检索结果,字段限定,方法二：Clinical Queries,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,62,方法三：Limits中的文献类型,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,63,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,64,(3) 中国生物医学文献数据库(CBM) 在CBM中检索有关“系统评价”的检索策略可写成： #1 系统评价 or 系统综述 or 系统性评价 or 系统性综述 or

26、 系统评述 or 系统性评述 #2 英文题目：systematic and review #3 循证医学 or 证据医学 or 实证医学 #4 meta 分析 or 荟萃分析 or 汇总分析 or 集成分析 #5 #1 or #2 or #3 or #4,2. 综合性数据库,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,65,Bandolier 月刊 由英国Oxford HS R&D Directorate于1994年创办，网络版始于1995年， 可免费获取全文。 提供两种检索方式： Subject Index：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文献。 Search ：输入检索词，可检索到B

27、andolier的所有文献，并以星级表示检出文献的相关度。,3. EBM期刊,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,66,主题索引,主题索引,输词检索,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,67,输词检索,检索有关高血压治疗的文献,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,68,检出文献的相关度,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,69,全文,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,70,(2) ACP Journal Club 双月刊 由美国内科医师协会和美国内科协会联合主办 ,3. EBM期刊,2020/6/19,复

28、旦大学图书馆文检教研室,71,过刊,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,72,(3) Evidence-based Medicine 双月刊 由英国医学杂志和美国内科医师协会 联合主办。 ,3. EBM期刊,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,73,检索方法,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,74,(4) 中国循证医学杂志 月刊 由中华人民共和国教育部主管，四川大学主办，中国循证医学中心和四川大学华西医院承办的医学类专业性学术期刊。 ,3. EBM期刊,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,75,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,76,(1)

29、 National Guideline Clearing house (NGC) NGC是由Agency for Healthcare Research & Quality、American Medical Association 和American Association of Health Plans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。 有检索、浏览和比较等功能。,4. 临床实践指南,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,77,Search（检索） 可进行Basic Search或Detailed Search方式检索，其检索规则与PubMed相似，支持布尔逻辑组配AND、

30、OR、NOT，短语加“”号，截词符用“*”号。 Browse （浏览） 分为多个栏目，可通过浏览目录，层层点击直至所需指南。主要有Diseasecondition、Treatment/Intervention、 Measures/Tools、 Organization等栏目。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,78,比较功能,Compare guidelines（比较） Add to my Collection：将选中的指南加入指南集合中。 Compare Selected Guidelines：对选中的指南进行比较。 View Guidelines Collection：浏览当前

31、指南集合 Remove Selected Guidelines from Collection：选中欲去除指南前的方框，去除选中指南 Remove All Guidelines in Collection：去除指南集合中所有指南。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,79,选择要比较的指南,并加入集合中。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,80,选择要比较的指南,进行比较。,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,81,指南比较结果,指南标题,发表日期,改编自已有指南资料出处,指南开发者,经费来源,参与开发的相关人员和团体,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研

32、室,82,(2) CMA Infobase：Clinical Practice Guidelines 加拿大临床实践指南数据库于1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多种检索途径： Keyword Search：输入关键词或短语进行检索 ，也可选择Basic Search或 Advanced Search方式检索： Browse By developers：从创建guideline的机构名着手进行检索。 Recent additions：最近新增加的guideline. News Current health topic：从最新卫生专题

33、着手检索。 In the news：新闻。 Resources For developers：机构的信息。 Other CPG databases：其他国家则临床实践指南数据库。 FAQs：常见问题解答。,4. 临床实践指南,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,83,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研室,84,(1)INAHTA 国际卫生技术评估网 成立于1993年，秘书处在瑞典。 (2)ISTAHC 国际卫生技术评估会 成立于1985年，秘书处设在加拿大。 ,5. 卫生技术评估,2020/6/19,复旦大学图书馆文检教研