肢体神经损伤的判断

1、肢体神经损伤的判断,创伤骨科 邹向前,第一节 概 述,一、概念 周围神经损伤是指神经因某些因素的损伤及缺血再灌注引起的，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症。,分 类（Seddon分类）,1、神经传导功能障碍 又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常，大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中断，也可以造成完全性瘫痪。 2、轴突断裂 神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。 3、神经断裂 多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断裂。不完全性断裂多表现为

2、不完全性瘫痪。完全性断裂，临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。,病 因,1、闭合性损伤 (1)挤压伤:小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。 (2)牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。 (3)神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。,2、开放性损伤 (1)撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至破损，伤口污染一般较重。 (2)锐器伤：多发生于手腕肘部，可造成相关神经的完全性或不完全性断裂。 (3)火器伤：弹片或枪弹上，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重，应早期清创不缝合，二期修复神经。,临床表现,运动功能障碍

3、1.迟缓性瘫痪 2.主动运动 3.肌肉萎缩 4.肌张力和反射均消失,感觉功能障碍 (1)主观感觉障碍： 感觉异常 自发疼痛 幻痛 (2)客观感觉障碍： 感觉丧失 感觉减退 感觉过敏 感觉倒错,自主神经功能障碍 神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。 晚期因血管收缩局部皮肤表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷。 营养改变 神经损伤后，其支配的区域无汗、光滑、萎缩、皮温低。,治疗,一般处理原则 用修复的方法治疗神经断裂。 用减压的方法解除骨折端压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连。 用锻炼的方法恢复肢体功能。,上肢神经,桡神经解剖,由臂丛后束发出，与肱深动脉一同行向外

4、下，经肱三头肌长头与内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肘关节（肱肌与肱桡肌之间）。,“垂腕”,在肘关节（肱肌与肱桡肌之间）分为浅，深二支： 浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行，至前臂中下1/3交界处离开桡动脉转向外侧，穿深筋膜浅出至手背面； 深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。,桡神经支配范围,桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘 肱三头肌：屈肘 肘关节处分为桡神经浅支-皮支：桡侧3指半背侧感觉 桡神经深支：桡侧腕长伸肌：伸腕及桡侧外展 桡侧腕短伸肌：同上 旋后肌：使前臂旋后 深支穿旋后肌后变成骨间后神经： 拇长展肌：使拇指外展 拇短伸肌、拇长

5、伸肌：伸拇指 示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：伸指 尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收,桡神经损伤的临床表现,高位桡神经（肘上-桡神经）损伤表现： 1.前臂伸肌瘫痪：垂腕、垂指 2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障碍 3.手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍， 第1、2掌骨间背面（虎口区）皮肤感觉障碍明显。 低位桡神经（肘下-骨间背神经）损伤表现： 1.垂指，无垂腕（桡侧腕长短伸肌不瘫痪）； 2.伸拇、外展拇、伸指障碍； 3.感觉一般无影响,临床检查快速判断 手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍（主要是虎口区），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍 桡神经肘上损伤：垂腕、垂指 桡神经肘下损伤：垂指、无垂腕,正中神经解剖,起于臂丛

6、的 内、外侧束,臂前面的神经,肌皮神经,正中神经,正中神经上臂部,沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝,正中神经前臂部,穿旋前圆肌后发出前骨间神经，并于前臂指浅、 深屈肌之间下行，经腕管 至手掌。,正中神经手掌部,经腕管至手掌。先发出正中神经返支进入鱼际，继而发出3条指掌侧总神经，再各分为2支掌侧固有神经至14指相对缘。,正中神经运动支的支配范围,正中神经在通过旋前圆肌两头之间时，发运动支支配下列肌肉： 旋前圆肌，使前臂旋前； 桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕； 掌长肌，屈腕； 指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。 正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉： 拇长

7、屈肌，使拇指末节屈曲； 第1、2指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲； 旋前方肌，使前臂旋前。 在腕管的远端，正中神经分成感觉支及返支： 拇短展肌，使拇指掌部外展； 拇对掌肌，使拇指掌部向对侧； 大鱼际-拇指掌侧外展位 拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲； 第1、2蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直指间关节。,感觉支分布于手掌桡侧半皮肤，拇指、示指、中指和无名指桡侧半掌面皮肤，并覆盖在相应手指的掌指关节掌面皮肤及示指、中指和无名指桡侧中、末节指骨背面的皮肤。,正中神经感觉支的支配范围,正中神经损伤表现,高位损伤表现（肘以上）： 屈腕力量减弱、腕尺偏 拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指相连，仍有

8、活动 拇对掌功能障碍 桡侧3个半手指感觉障碍 低位损伤（腕平面）表现： 拇对掌障碍 桡侧3个半手指感觉障碍,临床检查快速判断,A、B.拇指外展对掌正常； C、D.正中神经损伤后拇指不能 对掌，拇、示、中指屈曲受限； E、F.感觉减退或消失区。,猿掌畸形,尺神经解剖,尺神经起自臂丛神经内侧束。沿肱动脉内侧下行，远端与肱动脉分开，穿内侧肌间隔，进入尺神经沟。,再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，发支支配指深屈肌腱尺侧半。,约在腕上部分出手深浅支,尺神经运动支的支配范围,尺神经在前臂的肌支支配 1、尺侧腕屈肌：向尺侧屈腕 2、第3、4指深屈肌：使环指、小指末节指骨屈曲 尺神经在豌豆骨外下方分为浅支（掌

9、皮支、背皮支、终末浅皮支）： 深支支配以下肌肉： 小指展肌：使小指外展 小指对掌肌：小指对掌 小指短屈肌：屈小指关节 第3、4蚓状肌：屈曲环指、小指的掌指关节和伸直近端指间关节 骨间肌：掌侧3块-并指，背侧4块-分指 拇收肌：使拇指内收 拇短屈肌深头：使拇指屈曲,尺神经损伤表现,高位尺神经损伤（肘以上） 1.环小指爪形手 2.不能分指、并指 3.拇内收不能（ Froment征（+） ） 4.尺侧1个半手指感觉障碍（小指末节明显） 5.不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节（尺侧腕屈肌，3、4指深屈肌瘫痪）。 低位尺神经损伤（腕水平） 1.环小指爪形手 2.不能分指、并指 3.拇内收不能 4.尺侧

10、1个半手指感觉障碍,临床检查快速判断,1、运动功能障碍： 环指和小指成爪状畸形 Froment征（+） 分指、并指障碍 夹纸试验（+）,2、感觉功能障碍：手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。（小指中远节）,下肢神经,腰丛位于腹后壁腰大肌深面，由第12胸神经前支的一部分和第14腰神经前支构成。由它发出至下肢的主要神经有股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，分支支配股前群肌、股内侧群肌、股前内侧面皮肤、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。,骶丛位于盆腔侧壁，由第4腰神经前支的一部分和第5腰神经前支组成的腰骶干和骶神经的前支构成。由它发出至下肢的神经主要有臀上神经、臀下神经、阴部神经、股后皮神经和坐骨神经。支配

11、臀部诸肌、股后群肌、小腿肌和足肌，分布于臀下部皮肤，股后部、腘部、小腿后部和前外侧面及足部（除足内侧缘）的皮肤。,概述,下肢最重要的神经： 前方的股神经和后方的坐骨神经 下肢神经损伤远较上肢神经损伤为少,1. 股外侧皮神经（L23）自腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。,腰丛,2. 股神经（L24）来自腰丛，沿髂肌表面下行，穿腹股沟韧带并于其下34cm股动脉外侧分成前、后两股，支配缝匠肌、股四头肌，皮支至股前部及隐神经支配小腿内侧皮肤。,3. 闭孔神经 （L24）自腰丛发出后，于腰大肌内侧缘穿出，循小骨盆侧壁前行，穿闭膜管出小骨盆，分前、后两支，分

12、别经短收肌前、后面进入大腿内收肌群，其肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支由前支发出，分布于股前区内上部的皮肤。,大腿前、内侧和小腿内侧感觉障碍。 膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。,股神经损伤：, Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋， 腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。（闭孔疝）。 患腿不能伸到健腿上。（内收肌麻痹）,闭孔神经损伤：,组成和位置 腰骶干、骶、尾神经前支编织而成。 位于盆腔骶骨、梨状肌的前面、髂内动脉的后方，略呈三角形，尖朝向坐骨大孔。,骶丛,分支,除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出： 1臀上神经 伴臀上动、静脉梨状肌上孔臀中、小肌之间。支配臀

13、中、小肌和阔筋膜张肌。,2臀下神经 伴臀下动、静脉梨状肌下孔臀大肌深面：支配臀大肌。,3阴部神经,伴阴部内动、静脉梨状肌下孔绕坐骨棘坐骨小孔坐骨直肠窝与阴部内血管同行向前至会阴部：,肛神经肛门外括约肌、肛门部皮肤； 会阴神经会阴诸肌、阴囊（大阴唇）皮肤； 阴茎（阴蒂）背神经阴茎（阴蒂）的皮肤。,4股后皮神经,梨状肌下孔臀大肌下缘浅出股后部、腘窝的皮肤。,5坐骨神经,梨状肌下孔臀大肌深面大转子和坐骨结节之间下降股后的股二头肌和半腱肌之间下行腘窝上方分为胫神经、腓总神经。 肌支：支配大腿后群肌。,胫神经,坐骨神经直接延续与腘血管伴行小腿后群浅、深层肌肉之间伴胫后动脉下行内踝后方分裂韧带深面足底内、外侧神经。 肌支：支配小腿后群肌。,发出皮支： 腓肠内侧皮神经小腿下部与发自腓总神经的腓肠外侧皮神经吻合支合成腓肠神经外踝后方弓形向前。 支配：小腿后面、外侧面、足外侧缘的皮肤,腓总神经,腘窝上方坐骨神经发出沿股二头肌腱深面向外下绕腓骨颈穿腓骨长肌腓骨颈前面分为腓深神经、腓浅神经。,腓总,腓深神经,腓浅神经,腓肠外侧皮神经小腿外侧面的皮肤，吻合支与发自胫神经的腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经。,1）腓浅神经：行于腓骨长、短肌之间小腿中、下1/3交界处浅出，支配：小腿外侧群肌、小腿外侧、足背、第2-5趾背的皮肤。