围术期常用药物

1、第四章围术期常用药物要点：1 .全身麻醉药分为吸入麻醉药和静脉麻醉药，主要用于消除患者围手术期的不舒服感和术中记忆，通常镇痛药和肌肉松弛药结合使用，取得了满意的麻醉效果。2 .镇静安定药系中枢神经系抑制药，根据性能的强弱，分为弱安定药和强安定药。 弱稳定药主要用于消除焦虑症状，又称抗焦虑药的强稳定药又称神经松弛药、抗精神病药。3 .应用中枢性止痛药能明显减轻患者对疼痛的情绪反应，但剂量过多能明显抑制呼吸。4、吗啡的过度应用引起全身急性毒性反应，表现为昏迷、严重的呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小，应立即进行气管插管，维持循环稳定。5 .非甾体类抗炎镇痛药具有解热镇痛，兼有消炎、抗风湿、抗血小板凝聚作用的

2、药物很多。6 .根据作用时效，把肌肉松弛药分为超短时效、短时效、中时效和长时效四种作用机制，分为去极化和非去极化肌肉松弛药，后者根据空间结构分为甾类和苄基异喹啉类。7 .局部麻醉药包括酯类局部麻醉药和酰胺类局部麻醉药两种，根据作用时效的长短，可分为短期效果、中期效果和长期效果。8、围术期常用的全身麻醉药物拮抗剂为全马西尼阿片受体拮抗剂包括喹诺酮、纳米芬和肌松药拮抗剂三种：抗胆碱酯酶药、钾通道阻滞药和新型拮抗剂Org25969。9 .作用于心血管系统的药物种类很多，主要包括正性肌力药、血管收缩药、血管扩张药和抗心律失常药4种。10 .药物相互作用是指两种以上药物同时或前后使用，由药物之间相互影响

3、而出现的效果，包括加法、协同、敏感、拮抗作用4种。第一节全身麻醉药全身麻醉药(general anesthetics )简称全麻药，可可逆抑制中枢神经系统，引起不同程度的意识、感觉和反射丧失，是可以实施外科手术的药物。 根据给药途径，全麻药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药。 临床应用的全麻具有麻醉诱导期短、镇痛完整、骨骼肌松弛作用、麻醉深度容易控制、麻醉后恢复快、无严重副作用、安全范围宽等特点。 但是，目前还没有完全满足这一要求的麻醉药。 为了取得理想的麻醉效果，并用阿片类止痛药、肌肉松弛药、镇静催眠药、吸入麻醉药(inhalation anesthetics )和静脉麻醉药(intravenou

4、s anesthetics )等辅助药。一、吸麻醉药麻醉药物通过呼吸器吸入，使患者失去暂时的意识而不感到疼痛，被称为吸入麻醉(inhalation anesthesia )。 吸入麻醉药分为气体麻醉药和挥发性液体麻醉药，前者通常在高压罐内对液体加压储藏，后者在室温下容易挥发。(1)体内过程吸入麻醉药脂溶性高，容易通过生物膜。 药物从肺摄取血后，被输送到脑组织发挥麻醉作用，脑组织的药物浓度越高，麻醉就越深。 麻醉深度稳定时，脑内和肺泡内的麻醉药浓度相等，因此50%的患者可以用不损伤刺激性体运动反应的最小肺泡药浓度(minimalelalarconcentration，MAC )来表示该药的有效性

5、强度。 吸入麻醉药各有特定的MAC值，数值越小，效价强度越强，反而越弱。(2)作用机制全麻药的作用机制尚未完全清楚，重要的理论有配体的离子通道和脂质学说。 前者认为吸入全麻药可以抑制兴奋性突触和抑制性突触的传递，阻碍配体的门离子通道的功能，使中枢神经系统的抑制性突触传递变得容易，产生全身麻醉作用，在这种脂质学说中，吸入全麻药后，脂质溶解在丰富的神经细胞膜脂质层中， 一般认为会引起细胞膜的物理化学性质的变化，干扰膜蛋白受体和Na、k等离子体通道的结构和功能，改变细胞整体功能，抑制神经脉冲的发生和传递，引起全身麻醉。(3)药理作用1 .抑制中枢神经系统使患者的意识、痛觉等暂时消失，达到镇痛和一定程

6、度的肌肉松弛。2、抑制循环和呼吸系统含氟麻醉药物，抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量，扩张外周血管，抑制压力感受器的敏感性。 这种药物会降低呼吸中枢的CO2敏感性，降低潮气量和每分钟通气量。 呼吸器有一定的刺激性，其中七氟醚的刺激性最大，七氟醚的刺激性最小。3 .松弛骨骼肌和子宫平滑肌的含氟麻醉剂具有不同程度的骨骼肌松弛作用，与非去极化肌松弛剂协同作用。 此外，还可以放松子宫平滑肌，延长分娩和增加产后出血。(4)副作用1 .循环和呼吸系统药物剂量超过临床必要麻醉深度的24倍时，能明显抑制心脏和呼吸功能，导致死亡。 由于全身麻醉时没有正常的反射，胃内容物逆流被吸入肺，引起支气管痉挛和吸入性肺炎。2

7、.在中枢兴奋的药物例如氟利昂吸入浓度高的情况下，特别存在低二氧化碳血症，脑电波容易出现痉挛性棘波，患者容易出现痉挛。 因此，这种药物不应该高浓度使用，在麻醉中过度通气时，应监视呼气末的二氧化碳分压，防止痉挛的发生。3 .恶性高热并发症少见，挥发性吸入麻醉药均可引起，与遗传有一定关系。 表现高热，体温达43以上，伴有心动过速、高血压、酸中毒、高血钾等，肌氨酸的琥珀酸胆碱也能诱发这种反应。 迅速静脉注射丹曲林，辅助降温、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、其他对症治疗等处理。4 .肝、肾毒性及其他含氟吸入可引起肝损伤，发生率低，氟利昂肝功能障碍最大，发生率不到1/10000。 其原因是敏感者的肝细胞膜容易被

8、这种药物攻击。 肾障碍只见于甲氧西林，因为其代谢物无机氟化物损伤了肾小管。5 .对手术室工作人员的影响长期吸入少量毒品可能导致头痛、警觉性下降和孕妇流产，但目前仍有争议，特别是层流净化手术室。(5)常用药1 .一氧化二氮(nitrous oxide )是现在使用的气体吸入全部毒品。 性质稳定，不易燃烧，无刺激性，甜。 镇痛作用很强，停药后清醒得很快。 由于麻醉性能低，为了取得良好的麻醉效果，需要与其他麻醉药并用。 作为麻醉辅助药与其他吸入全麻药并用可以减少后者的使用量，减轻后者对心脏和呼吸的抑制作用和其他副作用。 也可以用于牙科和产科镇痛。 副作用轻，对心脏的抑制作用弱，对呼吸和肝、肾功能无不

9、良影响。2 .卤代烷的性质不稳定，不易燃烧。 麻醉性能强，诱导期短平稳，停药后苏醒快。 由于镇痛作用弱，肌肉松弛作用差，一般加入阿片类止痛剂和肌肉松弛剂。 本药能增感心肌对肾上腺素的反应，诱发心律失常。 反复应用偶发的中毒性肝炎，松弛子宫平滑肌会引起产后出血。3 .异氟醚(isoflurane )和流感(enflurane )两种药物均为异构体，以诱导期短、平稳、麻醉深度容易调整为特征，对心血管系统的抑制作用比氟醚弱，肌肉松弛作用比氟醚强，但要满足肌肉松弛效果，则肌肉松弛异氟醚对呼吸道刺激大，氟醚浓度过高会引起痉挛。4 .七氟醚(sevoflurane )麻醉性能强，诱导期短平稳，清醒快，麻醉

10、深度容易控制。 没有明显的呼吸道刺激，对心脏功能的影响很小。 广泛用于成人和儿童的麻醉诱导和维持，特别适合对严重缺血性心脏病进行高危心脏手术者。5.desflurane(desflurane )麻醉作用弱，血气分配系数低，停药后立即醒来(5min )。 缺点是麻醉诱导期必要的浓度高，其本身呼吸器官刺激大，引起咳嗽和喉痉挛等。 适合成人和儿童的麻醉维持，也可以用于成人的麻醉诱导。6 .氙气(Xenon )是一种惰性麻醉气体，具有镇痛作用强、诱导和觉醒迅速、对心血管系统无明显影响、副作用小等特征，可以提供安全有效的麻醉，同时对心脏手术和中风后认知功能障碍有治疗作用。 其唯一的缺点是价格高，现在的应

11、用少。二、静脉麻醉药把麻醉药注入静脉，作用于中枢神经系统引起全身麻醉状态的人称为静脉麻醉(intravenous anesthesia )。 静脉麻醉药主要包括巴比妥类、硫戊巴比妥类、巴比妥类、异丙酚、氯胺酮等非巴比妥类。 单独应用这种药物会产生全身麻醉作用，主要用于麻醉诱导、基础麻醉和短时间的小手术麻醉。 并且经常与吸入麻醉药并用，增强伤害性刺激的抑制反应和镇痛、肌肉松弛作用，减少吸入麻醉药的用量和副作用。(1)常用药1 .硫代戊二醇(thiopental sodium )因为超短效巴比妥类静脉全麻药，可以降低脑代谢率和氧量，降低脑血流量和颅内压。 具有较强的循环和呼吸抑制作用，婴幼儿和支气

12、管哮喘者无效。 此外，此药皮下注射可能引起组织坏死，动脉内注射可能引起动脉痉挛、剧烈疼痛，处理不及时，可能引起远端肢体坏死。 一旦发生这种情况，就要立即从原来的部位注入普鲁卡因、罂粟碱等血管扩张药，解除动脉痉挛，改善血液循环。临床应用全身麻醉诱导：常用剂量为(46)mg/kg，并用肌肉松弛剂可完成气管内插管。 但不应单独用于气管内插管，容易引起严重喉痉挛短手术麻醉：脓肿切开引流、血管造影等，静脉注射2.5%溶液(35)mg/kg痉挛的抑制：2.5%溶液(12)mg/kg； 儿童基础麻醉：深部肌肉注射1.5%2%溶液(1520 )mg/kg。2 .氯胺酮(ketamine )一种苯环六哌啶衍生物

13、，可特异性阻断大脑皮层和边缘系统的兴奋性递质谷氨酸受体。 明显的分离麻醉(dissociative anesthesia )，即能分离患者的感觉和环境。 恢复期的患者经常有精神上的副作用，有幻觉和不可思议的梦等。 还可以提高脑血流、颅内压、脑代谢率。 有兴奋交感神经作用，心率加快，血压和肺动脉压增高。临床应用常用于儿童基础麻醉，肌肉注射(510) mg/kg能维持麻醉30min左右。 全身麻醉诱导量为(12) mg/kg静脉滴注，维持(1545)g/(kgmin )静脉滴注。 该药有良好的镇痛作用，同时存在很多副作用，为了发挥其优势，减少或消除副作用，近年来主张给药少量(亚临床剂量)，如成人一

14、次静脉注射(0.20.5) mg/kg、儿童一次静脉注射(0.51.0) mg/kg等，镇痛效果3 .异丙酚(异丙酚、异丙酚)现在使用最广泛的全麻药。 具有效果快(静脉注射1.5mg/kg2 mg/kg后30s40s患者睡眠)、维持时间短、止药后醒得快、完全(仅3min10min )、镇静、催眠作用强等特点，可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。 缺点难溶于水，镇痛和肌肉松弛作用差，注射痛发生率高，对心血管系统和呼吸有明显的抑制作用，其抑制程度与剂量和给药速度有关。临床应用常用于全身麻醉诱导和维持，诱导量为(1.52.5)mg/kg，上呼吸道反射抑制强，气管内插管反应轻。 静脉持续注射可与其他全麻

15、药复合应用于麻醉维持，用量为(410) mg/(kgh )。 门诊手术使用的麻醉有很大优势，用量约为2mg/(kgh )，停药患者10 min就能回答，平均131min就能出院。 神经阻滞麻醉时可用作辅助药的量为(12)mg/(kgh )。 最常见的副作用是注射痛，抑制呼吸比硫喷妥钠强，必要时人工辅助呼吸的麻醉后恶心、呕吐的发生率低，约为2%5%。4 .埃托米酯(etomidate )是一种短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类相近。 可以降低脑血流量、颅内压、代谢率。 心率、血压及心排放量的影响较小，对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠。 据报道，主要缺点是注射后经常发生肌阵挛，对静脉有刺激性，

16、恢复期恶心、呕吐的发生率高，反复使用该药可以抑制肾上腺素皮质激素的合成。5 .羟基丁酸钠(sodium hydroxybutyrate )麻醉作用慢、弱、长、对心血管影响小，适用于老年人、儿童和神经外科手术、外伤、烧伤患者的麻醉。 由于肌肉松弛效果不好，多与肌肉松弛药、地西泮并用。 另外，也可以用全身麻醉诱导。 重症高血压、心脏房室传导阻滞及癫痫患者无效。(二)其他临床应用少，如美索比、硫戊巴比妥、类固醇类静脉麻醉药物妊娠酒精等。三、全身麻醉药的并用全麻药的单一应用不能满足临床的一切要求，为了提高麻醉效果，减少副作用，多采用全麻药、麻醉性镇痛药、镇静催眠药、肌肉松弛药等各种药理作用的麻药。(1

17、)静吸复合麻醉是指静脉麻醉药和吸入麻醉药并用发生、维持全身麻醉的方法。 静脉麻醉药具有效果快、对呼吸道没有刺激等特征，用于诱导麻醉的常用吸入麻醉药具有容易控制麻醉深度、术后容易恢复等特征，常用于维持全身麻醉，常用静脉和吸入麻醉药并用阿片止痛药、镇静催眠药和肌肉松弛(二)静脉复合麻醉完全依赖静脉给药诱导和维持全身麻醉。 静脉麻醉药、阿片止痛药、镇静催眠药、肌肉松弛药等多种药物并用。 常用方案有芬太尼族复合麻醉、神经稳定镇痛术等。第二节镇静稳定剂镇静稳定剂分为镇静药(sedatives )和稳定剂(tranquillizers )两种，两者为中枢神经系统抑制药。 镇静药能轻度抑制大脑皮质，产生镇静

18、药的稳定药是能消除患者不安、紧张、无镇静作用的药。 安定药分为弱安定药和强安定药，前者主要用于消除焦虑症状，也称为抗焦虑药，临床麻醉中最常用的是苯二氮类药，后者也称为神经松弛药，临床上主要用于治疗精神分裂症，消除患者的幻觉、妄想、躁动状态等临床麻醉中最常用的是吩噻嗪类和丁酰类。一、苯二氮类(benzodiazepines，BZ )(1)地西泮(diazepam )也被称为稳定或苯二氮类。 半衰期为20h40h，反复给药会引起蓄积作用。 这药可以透过胎盘。 因为胎儿的血药浓度比母体高40%，所以产妇无效。1 .药理作用(1)中枢神经系统：具有较强的镇静、催眠、抗不安、肌肉松弛、顺行性遗忘和抗痉挛作用。(2)呼吸系统：呼吸抑制具有剂量依赖性，慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸抑制作用特别显着。(3)心血管系统：影响轻微，偶尔引起短暂性心动过速缓解低血压。2 .副作用地西泮的毒性很小。 连