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文档简介
1、肺结节诊断和治疗中国专家协议,济宁市第一人民医院张汝昌,1,县,支气管肺癌(简称肺癌)是世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,每年有140万人死亡,占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。中国预计到2025年为止,每年将达到100万人,目前肺癌患者中约75%是诊断当时的末期,5年存活率只有约15.6%。2,如何解决才能提高肺癌生存率的唯一方法是提前端口,即早期发现,早期诊断和早期治疗,肺部结节筛查方法?如何正确执行良恶性分类和早期诊断?是肺癌防治需要的主要问题。3,根据中国的实际情况,回顾现有文献并更新综合证据,美国胸科意识学会肺癌指南(第3版)的“肺癌指南开发方法学”,中国医学会呼吸病学会肺癌组和中国
2、肺癌预防联合会专家组制定了“原发性肺癌早期诊断中国专家协议”,4,肺结节定义:孤立性肺结节:无典型症状,单一,明确边界,密度增大,直径协议不考虑直径3厘米的肺结节和扩散或多发性结节,但包括一个主要结节伴随一个或多个副结节的情况。5,对肺结节患者的恶性肿瘤概率估计,影像检查(完全反映飞行结节的形态和/或功能特点),寻求各种替代性管理相关风险评估和评价,以及管理患者的意愿。6,评价方法,1,临床信息:采用诊断和鉴别诊断相关信息(如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病的病史、个人和家庭肿瘤的病史、治疗经过和结果),为鉴别诊断提供重要参考。7,评价方法,2,成像方法:x胸部和/或CT建议单一原因不明的
3、结节,与之前的影像比较(IC级)x胸部摄影发现原因不明的结节时,结节特征(IC级),8,评价方法,3,肿瘤请参考以下内容。胃泌素释放肽前体(Pro-GRP):小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标记神经特异性烯醇化酶(NSF):小细胞肺癌诊断和治疗反应监测癌胚抗原(CEA):监测细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1),判断肺癌的预后和治疗过程,注意:在随访阶段,肿瘤标志物的进展性上升发现应排除早期肺癌,9,评价方法,4,临床肺癌概率:在影像学或活检前评价临床恶性肿瘤的行为,是非常重要的。有助于选择适当的后续检查方法和跟踪观察模式。梅奥临床研究人员开发了预测模型,以恶性肿瘤因子:1,年龄2,现在或过
4、去吸烟史3,发现结节前的胸腔恶性肿瘤史5年4,结节直径5,毛刺6,位于上叶,10,评价方法,4,临床肺癌概率:预测模型:恶性概率=ex 胸腔外的恶性肿瘤历史为5年:=1(否则=0),结节直径(毫米),结节边缘处的毛刺=1(否则=0),结节处的上叶=1(否则=0),11 建议单发原因不明的结节直径8mm,恶性肿瘤预测概率低,一般(5%-65%)的行功能成像,条件者考虑PET/CT,评价结节(2C等级),15,直径8mm的实心结节,原因不明的单发结节直径8mm 多疑的肿瘤可以在术前预先分期,所以可以考虑直接做PET/CT。4、单一原因不明的结节直径8 mm建议临床医生讨论无法获得病理诊断的替代管理
5、战略的风险和好处,根据患者对管理的意愿确定(1C),16、直径8 mm的实际结节评价,5、单一原因不明的结节直径8mm在以下情况下使用定期CT扫描随访(2C等级),17,评估直径8 mm的实性结节,6 .建议对单一原因结节的直径8mm进行随访,9 6,9 12和18 24个月薄层,低剂量CT扫描(2C级)。请注意:(1)定期CT扫描结果必须与所有先前的扫描结果相比较,尤其是初始CT扫描。(2)可能的话,为了初步发现病变,可以手动和/或计算机辅助测量面积、体积和/或密度。18,直径8mm的实性结节评价,7 .单一原因结节:在定期影像追踪观察中,有明显趋势的恶性肿瘤生长证据,如果没有特殊禁忌,建议
6、考虑非外科活检和/或手术切除(1C等级)。需要注意减少实性结节,但没有完全消失的他们最好在未生长的2年后进行后续检查,转换为例行的年度检查。19,直径8 mm的实性结节评价,8 .单一原因结节直径8mm建议在以下情况下进行非手术活检(2C级)(1)临床预测概率与影像检查结果不一致;(2)恶性肿瘤的概率低,中等(10% 60%);(3)怀疑是某种可治疗的良性疾病;(4)患者接到充分的通报后,仍希望在术前确定为恶性肿瘤。尤其是手术并发症的危险很高的时候。选择活检类型应以结节大小、位置和相关气道之间的关系为基础。患者并发症的危险;具备可行的技术和技术人员熟练程度。20,直径8 mm的实性结节评价,9
7、 .单一原因结节直径8mm建议在以下情况下进行手术诊断(2C级):(1)临床恶性肿瘤概率高(65%);(2)pet/CT检测结节强烈代谢或其他功能影像呈明显阳性时;(3)可疑恶性肿瘤的非手术活检;(4)患者接到充分的通知后,愿意接受明确的诊断方法。21,直径8 mm的实性结节评价,10 .单一原因结节直径8mm的人:选择外科诊断时,最好考虑胸腔镜诊断肺叶切除术(1C等级)。要考虑尖端定位技术或开胸术等,注意很难深入准确地找到的小结节。,22,直径8mm固体结节评价,23,直径8mm固体结节评价,1。如果没有单一固体结节直径8 mm和肺癌危险因素,应根据结节大小追踪CT检查频率和持续时间(2C等
8、级):(1)结节直径4 mm,但应告知患者该方法的潜在优点和危险性;(2)结节直径4 6mm如未改变,12个月后应改为常规年度检查。(3)结节直径6 8毫米需追踪6 12个月,如果没有变化,应在18 24个月之间再次追踪,然后转换为常规年度检查。应注意,多个小结节随访的频率和持续时间应按照最大结节进行。在CT中检测实心结节F,24,评价直径8毫米实心结节,2 .建议根据一个或多个肺癌危险因素直径8mm的单一固体结节、结节的大小,选择CT检查频率和持续时间(2C等级):(1)结节直径4mm重新评估12个月,如果没有变化,则转换为常规年度检查。(2)结节直径4 6mm需追踪6 12个月,如果没有变
9、化,18 24个月间再次追踪,然后转换为常规年度检查。(3)结节直径6 8毫米,首先随访3 6个月,然后随访9 12个月,如果没有变化,应在24个月内再次进行随访,切换到正规年度检查。注意:多个小结节的追踪频率和持续时间应按照最大结节进行。在CT中检测实心结节F,25,非现实性(纯粉碎玻璃)结节评价,1 .建议非实性结节直径5 mm:进一步适当评价(2C等级)。26,非现实性(纯粉碎玻璃)结节的评价,2 .建议对非实性结节直径5 mm:胸部CT每年检查,需要注意的是:(1)非实性结节的CT随访结节采用薄层平扫技术;(2)非实性结节的增加或现实成分的增加,通常考虑恶性转化、进一步评价和/或切除;
10、(3)非实性结节直径10 mm,患者不愿意或不想进行后续非手术活检和/或手术切除,最好从此后3个月开始早期随访;(4)如果患者同时患有危及生命的并发症,并认为肺结节低的恶性不影响生存,或不立即治疗就能诱发惰性肺癌,可以限制随访时间或减少随访频率。27,部分失性(50%粉碎玻璃)结节评价,1 .单部分实性结节直径监测应注意的事项:(1)部分固体结节的CT随访结果结节上薄层扫描技术;(2)部分实体结节的增加或实体成分的增加一般归结为恶性,需要进一步评估和/或切除考虑。(3)非实性结节直径10毫米,患者不愿意或不想进行后续非手术活检和/或手术切除,建议3个月后开始早期随访观察。(4)如果患者同时患有
11、危及生命的并发症,并认为肺结节低的恶性不影响生存,或不立即治疗就能诱发惰性肺癌,可以限制随访时间或减少随访频率。28,部分失性(50%粉碎玻璃)结节评价,2 .部分实性结节直径8 mm字:建议3个月重复胸部CT检查,如果结节持续,PET、非手术活检和/或手术切除进一步评价(2C等级)。值得注意的是:(1)PET不能用于实际成分(2)非外科活检可建立诊断,结合定位线放置、放射性粒子移植或染料注射等技术,用于帮助后续手术切除22;(3)非手术活检后仍不能明确诊断,不能排除恶性肿瘤的可能性;(4)部分固体结节直径15 mm,可考虑pet评价、非手术活检和/或手术切除。,29,评价一个或多个额外的结节
12、,在结节评价中发现1个显性结节和/或多个小结节,除非个别评价每个结节和确认转移的组织病理学,否则不能否定根治治疗(2C等级)。如何分类和最好地治疗有1个以上肺部病变的肺癌患者是一件困难的事,建议在多个领域进行讨论。30,应用网络技术帮助早期诊断,条件医院考虑到事物的网络技术,建议支持早期诊断。Internet of things具有独特的网络、信息挖掘和扩展功能,不仅有助于肺结节筛查、信息收集和存储,还有助于集成云专家进行多学科咨询和跟踪。物联网医学可以从两个方面帮助肺部结节的诊断和鉴别诊断。31,application internet technology支持早期诊断,1 .信息收集:in
13、ternet medical technology可以轻松收集和输入与识别诊断相关的信息,甚至可以将状态和病历等直接发送给自己的主治医生,为鉴别诊断提供重要参考。32,应用internet技术早期诊断支持,2。信息深度挖掘:为了提高肺结节的鉴别诊断率,在低容量CT检查中肺结节的位置(叶、段、胸膜下)、大小(可以计算结节量的最大路径测量、条件单位)、密度(实际/混合/类似玻璃)、钙化(有/有/有)对于随访者,应与历史结果比较,结节无明显变化,显示病变稳定时间;结节有变化,显示目前结节的数量、大小、密度等与基线有何不同。33,应用网络技术早期诊断支持,物联网医学肺结节识别诊断技术的计算机辅助诊断和
14、鉴别诊断,节约人力资源,并提供以下优点。(1)深入挖掘,计算密度体积,详细评价周围和浸润情况,调查肿瘤内部结构,评价血管和生长状况;(2)自动准确的科学追踪功能:对于同一患者,自动匹配不同的时间序列,自动匹配同一部位的病变。(3)自动计算卷乘数时间。34、使用internet of things技术进行早期诊断,internet medical san加2肺结节鉴别诊断法(1)参考直径15毫米结节,参考直径对直径2毫米增加,(2)直径比基线增加15%(3)增加原始纯小麦玻璃影密度,或增加实际成分或原始混合密度结节的实际成分;(4)新出现的肺结节;(5)发现气管、支气管壁增厚、血管狭窄或血管内结节。(。如果肺结节患者的参数发生变化,可以考虑进行支气管镜检查(包括自体荧光支气管镜、EBUS)或胸腔镜微创手术。35、小结,合理管理肺结节患者很困难,但可以产生相当的社会经济效益。对于8 mm的实性结节,应比较患者的历史影像资料,准确叙述结节的影像特征,评估各种替代管理方案的相关风险,根据患者的意向,通过CT扫描追踪、非外科活检或手术诊断,评估恶性肿瘤的可能性。实心结节的
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