肠外营养支持.ppt

1、营养和营养制剂介绍胃肠外营养(PN)是指通过胃肠道以外的途径(静脉途径)提供营养的一种方式。1945年，Brunschwing和他的同事首次通过外周静脉向一名患有多发性肠瘘的患者提供水解蛋白和葡萄糖，持续了8周，开始了胃肠外营养。在接下来的几十年里，经过不断的实践和研究，肠外营养在理论、技术和制剂方面取得了巨大的进步。多瓶(MB)输液系统到一体化(AIO)系统，脂肪乳剂制剂的研发，氨基酸比例的优化，免疫营养的发展，20世纪医学领域的重大进展之一！碳水化合物是人类食物的主要成分，也是生命活动的主要能量和碳源。它是临床胃肠外营养的重要组成部分，包括多糖和多元醇。临床常见品种：葡萄糖、果糖、转化糖、

2、麦芽糖、山梨醇、木糖醇、乙醇、甘油。体内葡萄糖的充分利用必须依赖于适量的胰岛素。正常人在输注不超过10%的葡萄糖(不含胰岛素)时，可以依靠自己的胰岛素进行调节。然而，在压力下的患者会出现胰岛素抵抗，应给予适量的外源性胰岛素来控制患者的血糖。葡萄糖满足人体的生理需求，可以被所有器官使用。一些组织(大脑、神经、红细胞等。)只能将它们用作能量物质。人体每天至少需要100-200克葡萄糖作为能量。临床葡萄糖浓度为5% 70%。高浓度适用于需要限制液体量的患者(如肾衰竭少尿患者)。果糖通过静脉注射到体内后被肝脏代谢，并被身体利用。其在体内的利用率与葡萄糖相似，其代谢过程对胰岛素的依赖性小于葡萄糖，因此在

3、临床上常被用作糖尿病患者的能量供应物质。转化糖就是这样培育出来的。结合了葡萄糖和果糖优点，适用于糖尿病。然而，由于它的价格高，它不应该被常规地添加到一个三升的袋子里。其在体内的代谢会产生乳酸、尿酸，有些患者缺乏果糖激酶，这类患者使用果糖后容易引起肝衰竭，建议每天不要超过300克。麦芽糖是由两个葡萄糖分子组成的二糖，静脉注射入人体后可直接进入细胞水解成葡萄糖供身体使用，不需要依赖葡萄糖。而且对肝肾功能影响小，稳定性好。然而，其利用率很低(约20%将从尿液中排出)，且个体利用率差异很大，因此限制了其广泛应用。山梨醇进入体内后被代谢为果糖，这可以减少脂肪动员和酮生成。临床上，它与氨基酸混合用作胃肠外

4、营养制剂(复合氨基酸18AA)。但是它比麦芽糖更容易从尿液中排出。木糖醇戊糖代谢独立于胰岛素，临床上也常用于糖尿病患者。然而，它会增加尿酸和胆红素。因此，每日剂量不建议超过100克/天。酒精输注后，利用率高，渗透压负荷低，流失率低，患者使用后会感觉舒适，酒精被用作最早的胃肠外营养治疗。然而，它能引起神经毒性和肝脏损伤，并且临床药物容易相互作用，因此它不再单独用于能量供应。甘油是脂肪乳的代谢产物之一，也是糖异生的原料之一。其代谢独立于胰岛素，也适合糖尿病患者。然而，当导致大量或过快输注时，会引起诸如溶血、肾损害、利尿等不良反应，这限制了广泛的临床应用。虽然果糖和多元醇在3升袋中具有更好的稳定性，

5、但一些研究表明它们对糖尿病患者没有明显的优于葡萄糖的优点，并且相关的副作用很多：增加尿酸产量；果糖代谢酶缺乏导致肝损伤；渗透利尿和二次脱水；葡萄糖价格低廉。目前，葡萄糖被推荐为肠外营养混合物中唯一的碳水化合物来源。二是脂类，脂肪酸分为短链脂肪酸(C2 4) acc根据不饱和键的数量，分为饱和脂肪酸(无不饱和键)；单不饱和脂肪酸(仅含一个不饱和键)；多不饱和脂肪酸(包含多个不饱和键)。脂类是临床营养和能量供应的另一种重要物质。它们分为脂肪和脂质。其中，脂肪是体内重要的能量物质。脂肪不能直接注入静脉，否则会引起脂肪栓塞导致死亡。静脉输注前必须将其制成直径小于0.6um的颗粒。在临床上，植物油(大豆

6、油、红花油和芝麻油)加入乳化剂(卵磷脂)和等渗剂(甘油)制成0.2 0.6um的脂肪颗粒，即脂肪乳。该制剂的特点是等渗渗透压，可外周输注，很少引起静脉炎。它在调节三升袋的渗透压中起着重要的作用。长链脂肪乳剂是最早的脂肪乳剂制剂。尽管脂肪乳制剂现已发展到第四代，长链脂肪乳仍是临床上最常用的制剂。它适合大多数病人，而且价格最便宜。主要含有-6，为人体提供必需脂肪(用于合成前列腺素、白三烯和血栓素)。长链脂肪酸依赖肉碱进入线粒体，长期应用后氧化代谢缓慢，容易在肝脏和网状内皮细胞中积累。具有一定的免疫抑制作用。肝功能障碍、血栓性疾病、脂源性胰腺炎等患者。应该小心或禁止。中/长链脂肪乳液通过长链脂肪酸和

7、中链脂肪酸的物理混合来制备。中链脂肪酸主要存在于椰子油和棕榈油中。有些制剂含有Ve，主要具有抗氧化作用。与长链脂肪酸相比，中链脂肪酸更容易吸收和代谢，对肝功能的损害更小，过氧化作用更小，免疫抑制作用更小。然而，由于代谢速度快，容易产生酮症酸中毒，应限制其用于具有酮症酸中毒高风险的糖尿病患者。结构脂肪乳剂是根据长链脂肪酸和中链脂肪酸化学制备的。制剂中75%的结构脂肪乳剂是游离的中链和长链脂肪酸。一方面，它不容易在肝脏中积累；另一方面，它可以降低酮症酸中毒的风险。适用于肝衰竭患者，但由于价格太高，使用受到限制。橄榄油脂肪乳剂由80%橄榄油和20%大豆油组成。多不饱和脂肪酸容易被人体内的氧自由基氧化

8、，造成过氧化损伤。橄榄油富含-9，其特点是含有单不饱和脂肪酸，能明显降低脂质过氧化，适用于烧伤、早产儿等患者。混合脂肪乳剂不同的脂肪乳剂有其自身的代谢特征，由不同来源的脂肪混合制成的制剂越来越受欢迎。SMOF以理想的方式将大豆油、中链脂肪酸、橄榄油和鱼油混合在一起。其中，-6: -3=2 4:1(世卫组织/粮农组织推荐比例5 10:1)。蛋白质是构成人体各种肌肉组织和血浆蛋白的基本物质，氨基酸是构成蛋白质的基本单位。(3)蛋白质由20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸。人体不能合成必需氨基酸(异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸)，因此被命名为必需氨基酸。

9、此外，一些氨基酸被称为条件必需氨基酸，即在特定条件下身体大量需要的氨基酸(精氨酸、酪氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、牛磺酸)。临床常用的氨基酸制剂可分为平衡氨基酸、创伤特异性氨基酸、肝肾疾病特异性氨基酸、儿科氨基酸等。平衡氨基酸复合氨基酸注射液(17AA) 但是，严重肝肾功能不全的患者应禁用。外伤专用氨基酸(15-HBC) (18AA-VII/18-B) (15)复合氨基酸二肽(2)注射液，在平衡氨基酸的基础上，增加了支链氨基酸的BCAA(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)含量。BCAA具有能量底物、糖原异源底物和肌蛋白调节剂的功能。可作为能量在外周被氧化，可增加能量摄入而不增加肝脏负担，并可用作糖异生的底

10、物。复方氨基酸(15)二肽(2)注射剂含有甘氨酰-谷氨酰胺和甘氨酸-酪氨酸。它富含BCAA，不含或含有少量芳香氨基酸，并配有适量的脱氨氨基酸。具有降低血氨、治疗和预防肝性脑病的作用。肝病专用型氨基酸(3AA)(6AA)(15AA)(17AA-/17AA-H)(20AA)(20AA)(20AA)(33AA)。种类最多的氨基酸含有鸟氨酸、精氨酸、天冬氨酸和谷氨酸，以及鸟氨酸循环，促进肝细胞自我修复和降低血氨浓度。儿童专用氨基酸复合氨基酸(18AA-II)的牛磺酸含量高于(18AA-I)，特别适合早产儿。使用半胱氨酸代替胱氨酸，胱氨酸具有更强的抗氧化作用，但是(18AA-II)比(18AA-I)贵两

11、倍以上。肾脏病复方氨基酸注射液(9AA)主要由必需氨基酸EAA组成，其中除8种必需氨基酸外，还含有肾功能不全患者必需的组氨酸。据信它能减轻肾性贫血，符合肾病患者氨基酸代谢的特点，易于被身体充分利用，并减少含氮代谢物。水(H2O)、水和电解质控制人体的体液体积和渗透压，以确保人体内部环境的稳定。水占人体的50% 70%。体温每升高1摄氏度，需水量就会增加10%。电解质钠是细胞外含量最丰富的阳离子，是维持细胞外液渗透压的重要物质。正常人血清中钠离子的正常含量为137 147毫摩尔/升.钾是细胞内液体中含量最丰富的阳离子。它参与能量代谢并保持肌肉兴奋性。正常血钾含量为3.5 5.5 mmol/L。镁

12、主要存在于骨骼中，其次存在于细胞中，很少存在于细胞外，参与各种酶和代谢反应。正常血镁为0.7-1.10毫摩尔/升.磷是体内核酸的基本物质。此外，细胞膜和骨骼也含有磷。正常血磷为0.96-1.62毫摩尔/升。钙主要存在于骨骼中，细胞外液含量仅占总钙含量的0.1%。它具有维持神经肌肉稳定和参与凝血过程的功能。血钙正常值为2.25 2.75 mmol/l。维生素、维生素和微量元素是人体必需的营养物质，参与多种代谢，大多数人体不能自行合成。维生素分为水溶性维生素(b，c)和脂溶性维生素(a，d，e，k)。对于已经完全禁食的患者，建议每天补充水溶性维生素，而如果禁食时间较长，则可给予脂溶性维生素。应该注

13、意脂溶性维生素的吸收依赖于胆汁和脂肪的消化产物。因此，胆道系统功能障碍的患者应接受常规补充。维生素B12是唯一含有金属元素钴的维生素。甲钴胺，体内活性形式之一。内部因素的缺乏导致回肠切除术患者的缺乏。维生素B1广泛存在于谷物和肉类中。它会影响蛋白质代谢。营养经常被用来预防再喂养综合症和促进胃肠蠕动。维生素B2主要来自谷物，是线粒体呼吸链的重要成员。缺乏维生素B2会导致口腔炎和舌炎。维生素B6参与神经递质的合成，也与身体的免疫功能有关。对于慢性肝病和慢性酗酒者来说，它很容易缺乏。它也可以在临床上用于停止呕吐。维生素B11，也称为叶酸，是一种从一个碳单元转移过来的辅酶，参与嘌呤和嘧啶的代谢。缺乏会

14、导致巨幼红细胞。生物素在蛋黄、肝脏和牛奶中含量很高，在细胞生长和DNA合成中起重要作用。维生素C主要存在于新鲜水果和蔬菜中，并作为还原剂参与体内各种氧化还原反应。缺乏维生素C容易导致坏血病。烟酸是乙酰辅酶a的一种成分，参与三种主要营养物质的代谢。食物摄入不足或色氨酸转化为泛酸障碍的患者通常缺乏泛酸。维生素K一方面来自肠道菌群的合成，另一方面来自食物。其主要功能是参与肝凝血因子的合成。维生素A在鱼肝油、乳制品和胡萝卜中含量丰富。它对视觉的影响最明显，对味觉、听觉和免疫力也有一定的影响。维生素D是钙代谢的重要调节因子之一，对骨形成极其重要。儿童缺乏维生素D会导致佝偻病，而成人缺乏维生素D则表现为佝

15、偻病。维生素E也叫生育酚，最丰富的来源是植物油，主要的生理功能是抗氧化。微量元素的日需求量低于100毫克。虽然人体中微量元素的含量不到体重的1/10000，但它们在人体新陈代谢中起着重要作用。长期禁食的患者应注意补充。膳食纤维不能被身体用作热源。但是可以被结肠中的细菌部分或完全发酵。能滋养肠道细菌，为肠上皮细胞提供能量，促进患者排便。其临床地位越来越受到重视。这是一种不能通过肠胃外途径给予的营养。膳食纤维被称为第八种营养素，是一种由10个或更多单体单元组成的碳水化合物聚合物。它分为可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维。谷氨酰胺是人体内含量最丰富的氨基酸，占总游离氨基酸的50% 60%。它参与身体的新

16、陈代谢，是小肠粘膜细胞和淋巴细胞修复和生长的特殊能量物质。由于其具有保护肠道屏障和调节免疫的作用，在临床上被广泛应用。谷氨酰胺在水溶液中非常不稳定，因此临床制剂主要是二肽制剂。可给予0.3 0.6g/(kgd)，推荐含量不应超过氨基酸总量的20%。鱼油脂肪乳剂主要富含-3。具有心血管保护作用，可改善血脂、凝血功能、提高免疫力、减少炎症反应等。推荐给危重患者、呼吸窘迫患者、肿瘤患者。价格更贵。0.1 0.2g/(kgd)，推荐含量为总脂肪酸的10% 20%。当机体处于分解代谢应激时，精氨酸可转化为条件性必需氨基酸，并具有促进淋巴细胞和肠上皮细胞增殖的作用。此外，它还能调节机体的免疫和炎症反应。然

17、而，它的作用是双向的。精氨酸将在体内代谢成一氧化二氮，一氧化二氮会扩张血管并增加氧化应激损伤。另外，外源平衡氨基酸中已经含有精氨酸，谷氨酰胺可以支持瓜氨酸合成精氨酸，因此精氨酸在临床上的应用越来越少。推荐剂量为0.2 0.3g/(kgd)。在肠外营养应用的早期，使用多瓶输注系统(MB系统)，即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳平行或顺序输注，无机盐和维生素分别加入不同的瓶中，同时或不同时间，每天更换6-8瓶液体。这种方法经常出错，导致高血糖和电解质紊乱。血糖和血电解质需要经常调节，营养物质的利用也远不理想。MB系统的唯一优点是可以灵活地为病情变化快的患者调整PN公式。1972年，法国的蒙彼利埃和乔伊埃提出了“一体化”系统(AIO，也称为TNA)，目的是使肠外营养的应用更加方便，并使每个病人能够用一个硅胶袋和一个输注管输注所有需要的营养。TNA营养液一般在静脉内配置本发明的优点是(1)输液方便，省时，降低感染率，降低成本；(2)多种营养素的协同利用可降低代谢并发症的发生率，如