呼吸科诊疗指南

1、呼吸内科诊疗程序急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratorytractinfection )简称上感，是从外鼻孔到环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概念。 主要病原体是病毒，少数是细菌。【临床表现】临床表现有以下类型(1)普通感冒。由于病毒感染，通称“感冒”，也称为急性鼻炎和上呼吸道卡他。 主要表现为鼻子的症状，如打喷嚏、鼻塞、清水等鼻涕，还表现为咳嗽、咽干、咽痒、灼热感，以及鼻后点滴感。 23天后鼻涕变浓。 重症者有发烧、轻度寒冷和头痛等。 一般57天就能痊愈。(二)急性病毒性咽炎和喉炎临床表现为咽喉发痒和灼热感。 急性喉炎的临床表现明显为声音嘶哑、说话

2、困难、咽头痛。(3)急性疱疹性咽峡炎大多数是由冠状病毒a引起，显示明显的咽痛、发烧，过程约为一周。 体检：咽充血、软哑、愕垂、咽及扁桃体表面可见灰白色瘢痕疹和浅表溃疡，周围伴有红色。 夏天多发，多见于孩子，有时也见于成人。(4)急性咽喉结膜炎主要由腺病毒、冠状病毒等引起。 发烧，咽痛，怕光，眼泪，咽及结膜明显充血。 病程为46天，夏季多发，通过游泳传播，孩子多。(5)急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次是流感菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。 发病急，咽痛明显，伴发热，怕冷，体温达39以上。 体检发现扁桃体肿胀，充血，表面有黄色脓性分泌物。 有时，领子下淋巴结肿大，伴有压痛，但肺部体检无异常症

3、状。【相关检查】血的常规扁桃体表面分泌物培养药敏胸部x射线摄影【并发症】部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿病、肾小球肾炎等，少数患者能并发病毒性心肌炎，要警惕。【鉴别诊断】变应性鼻炎流行性感冒(3)急性气管、支气管炎(4)急性传染病前驱症状【治疗】对症治疗为主，注意禁烟、休息、饮水，保持室内空气流通，预防继发细菌感染。对症疗法临床症状明显者，选择市售的感冒药服用。 对乙酰氨基酚片0.5 prn。(2)抗菌药的治疗除非有白血球上升、咽部脓肿、咳黄痰、鼻涕等细菌感染的证据，否则选择阿莫西林、头孢呋辛、红霉素等。(3)抗病毒药物治疗病程2天内早期患者使用。 利巴韦林电影0.2 tid(4)中药治疗

4、具有清热解毒和抗病毒作用的中药，如板蓝根等都可以选择。流行性感冒流感(influenza，简称流感)是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道感染。 发病急，高热、头痛、无力、眼结膜炎和全身肌肉痛等中毒症状明显，呼吸卡症状轻微。 主要通过接触或空气飞沫传播。 发病有季节性，北方多冬天，南方多夏天和夏天，人们普遍敏感。【病原体】流感病毒是正粘病毒科，是RNA病毒。 病毒表面有脂质被膜，膜上有糖蛋白突起，由凝血素和神经氨基酸酶组成。 根据核蛋白抗原性将流感病毒分为甲、乙、丙三种类型，还可以根据凝血素和神经氨基酸酶抗原性的差异将a型流感病毒分为不同的亚型。 甲型h1n 1流感病毒经常引起大流行。【临床表现】

5、分为单纯型、胃肠型、肺炎型和中毒型。 潜伏期为13天。 有明显的流行和爆炸。 出现急性发病、寒冷、高热、头痛、晕眩、全身疼痛、无力等中毒症状。 鼻咽部的症状很轻。 有食欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹部膨胀和腹泻等消化道症状。 肺炎型者可引起肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者可引起全身毒性血症，重症者可引起循环衰竭。【相关检查】血的常规呼吸道上皮细胞检查流感病毒抗原阳性胸部x射线摄影。【治疗】流行性感冒的治疗要点如下：1 .隔离必须将伪患者和确诊患者隔离开来。2 .治疗对症疗法和“上呼吸道感染”3 .抗病毒治疗必须在发病48小时内使用。 奥斯达菲(oseltamivir )的成人剂量为1天75mg，1天

6、2次，5天服用。 或者，扎纳米贝(zanimivir )每次5mg，每天2次，连续使用5天。 金刚烷胺成人剂量每天100-2O0mg，分两次口服，疗程为5天，可与以上两种药并用，但副作用多，肾功能障碍者减重，有癫痫病史者禁忌。4 .支持治疗，增加休息、饮水、营养，给予容易消化的食物。5 .维持水电解质的平衡。 仔细观察、监视和预防并发症。6 .在呼吸衰竭时给予呼吸辅助治疗。7 .发生继发细菌感染时，立即使用抗生素。急性支气管炎急性支气管炎(acute tracheobronchitis )是由生物、物理、化学刺激和过敏等因素引起的急性支气管粘膜炎症。 临床症状主要是咳嗽和咳痰。 寒冷的季节或气

7、候骤变时经常发生。 也是急性上呼吸道感染迁延的原因。【临床表现】(1)症状主要咳嗽。 伴有支气管痉挛时，可出现不同程度的喘息。(2)生命体征体检无明显阳性表现。 听到两肺干燥的声音，部位不固定，咳嗽后有时会减少或消失。【相关检查】血的常规痰培养药敏感胸部x射线摄影血清支原体抗体血清衣原体抗体【鉴别诊断】流行性感冒(二)急性上呼吸道感染(3)其他肺疾病，如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可以表现为类似的咳痰表现，应该详细检查和鉴别。【治疗】对症疗法咳嗽无痰、痰，右美沙芬、阿托品(咳必清)、苯并哌卡林(咳嗽快)。咳嗽时痰、盐酸氨苄西林、溴自新(必咳平)、桃金娘油提取物也能雾

8、化。支气管痉挛时，茶碱类、2受体激动剂等。(2)抗菌药的治疗如果有细菌感染的证据，请立即使用。 可以选择新的大环内酯类、青霉素类，也可以选择头孢菌素类和喹诺酮类等药物。 大多数患者口服抗菌药即可，症状严重者可以通过肌肉内注射或静脉点滴给药，少数患者需要根据病原体的培养结果指导用药。(3)一般治疗休息，喝水，避免疲劳。肺感染性疾病第一节肺炎概述肺炎(pneumonia )是指终呼吸道、肺泡和肺间质的炎症，由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。 细菌性肺炎是最常见的肺炎。【分类】肺炎可以根据解剖、病因、疾病环境来分类。(1)解剖分类1 .大叶性(肺泡性)的肺段或整个肺段、肺叶发生炎症变

9、化。 典型者显示肺实质炎症。 病菌多为肺炎链球菌。 x射线胸片显示肺叶和肺段的实变阴影。2 .小叶性(支气管性)细支气管、末梢细支气管和肺泡炎症继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染和长期卧床危重患者。 病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌等。 x线显示沿肺纹理分布不规则的斑状阴影，边缘密度浅模糊，无变化征象，肺下叶经常受影响。3 .间质性肺炎的以肺间质为主的炎症，是由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起的。 波及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增殖和间质水肿。 x线通常表现为单侧或两侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向外延伸，呈网状，之间有小片的肺不张

10、阴影。(2)病因分类1 .肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、a型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感菌、绿脓菌肺炎等细菌性肺炎。2 .非典型病原体引起的肺炎，如军团菌、支原体、衣原体等。3 .病毒性肺炎，如冠状病毒、腺病毒、呼吸道病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4 .肺真菌症，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。5 .其他病原体引起的肺炎，如立克次郎、弓形虫、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺吸虫)等。6 .理化因素引起的肺炎，如放射性损伤引起的放射性肺炎、胃酸吸引人的化学肺炎，或吸入或对内源性脂质发生炎症反应的脂质性肺炎等。(3)患病环境分类目前，多根据肺炎的获得环境分为两种，有助于

11、指导经验治疗。1 .社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP )是医院外患病的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，是住院后平均潜伏期发生的肺炎。 其临床诊断依据为：最近出现的咳嗽、咳痰或现有呼吸道疾病症状加重，出现脓性痰，不伴有胸痛。 发烧。 能听到肺实体征和(或)湿性拉音。 WBC10109/L或4109/L，不伴有或不伴有中性粒细胞核左移。 胸部x射线检查显示片状、斑状的浸润性阴影和间质性变化，不伴随胸腔液体积存。 在以上的14项中的任一项中加入第5项的话，可以排除非感染性疾病进行诊断。 CAP常见的病原体是肺炎链球菌、支原体、衣原体、

12、流感菌和呼吸道病毒(a、b型流感病毒、腺病毒、呼吸道病毒和流感病毒)等。2 .医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP )又称院内肺炎(nosocomial pn HAP还包括呼吸道相关肺炎(veritilator associated pneumonia，VAP )和卫生保健相关肺炎(healthcare associated pneumonia，HCAP )。 其临床诊断的依据是，在x线检查中新进展的肺部浸润影上，加上以下三种临床征象中的两种以上，可以诊断为肺炎。发热超过38。 血白细胞增加或减少。 脓性呼吸道分泌物。 但是HAP的临床表现、实验室和影

13、像学检查特异性较低，应区别肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺浸润、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。 没有感染风险因素的患者常见病原体是肺炎链球菌、流感菌、金黄色葡萄球菌、大肠菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌等感染高危因素的患者有绿脓菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等，黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。肺炎的诊断程序如下：(1)确定肺炎诊断首先要区分肺炎和上呼吸道感染和下呼吸道感染。 可以通过胸部x射线检查鉴别。 其次，要把肺炎和其他类似肺炎的病区分开来。 肺炎经常要与以下疾病区分开来。1 .肺结核全身中毒症状多。 x线胸片显示，病变多在肺尖和锁骨上下，密度不均匀，耗散缓慢，能在空洞和肺内播

14、种。 在痰中发现了结核分支杆菌。 一般抗菌治疗无效。2 .肺癌多无急性感染中毒症状，痰中有时沾有血丝。 血白细胞数不高，痰中发现癌细胞就能确诊。 用抗菌药治疗后，肺部炎症不会消失或暂时消失后，在同一部位肺炎复发时，对吸烟史和年龄较高的患者，必须再做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，避免误诊。3 .急性肺脓肿的早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。 但是，随着病程的发展，咳出大量脓臭痰是肺脓肿的特征。 x线显示脓腔和气液水平，容易与肺炎区分开来。4、肺血栓栓塞症有静脉血栓的危险因素多，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，呼吸困难显着。 x线胸片示地域性肺血管纹理减少，有时可

15、见尖端朝向肺门的楔形影，动脉血气分析显示常见的低氧血症和低碳酸血症。 D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA )、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检测有助于鉴别。5 .非感染性肺部浸润需要排除肺间质纤维化、肺水肿、肺衰竭、肺嗜酸性粒细胞症和肺血管炎等非感染性肺部疾病。(2)评价严重性肺炎的严重程度决定于局部炎症的程度、肺部炎症的传播和全身炎症反应的三个主要因素。 美国传染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS )在2007年发表了成人CAP处理的共同指南。 其重症肺炎标准如下：需要创造性的机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：呼吸频率30次/分钟氧结合指数(PaO2/FiO2)2

16、50； 多肺叶浸润； 意识障碍/定向障碍氮质血症(BUN20mg/dL) 白细胞减少(WBC4.0109/L) 血小板减少(血小板10.0109/L) 低体温(T36) 低血压，需要强力的液体复苏。 满足一个主要或三个次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑住院患者的ICU治疗。(3)确定病原体1、痰咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。 采集后在室温下2小时内接受了检查。 首先直接切片，在光镜下观察细胞数，例如，可以接种培养每低倍视野扁平上皮细胞 25个、或扁平上皮细胞：白血球1:2.5、污染比较少的“合格”标本。 痰定量培养分离的病原菌或条件病原菌浓度妻子107cfu/ml可视为肺部

17、感染的病原菌104cfu/ml介于污染菌两者之间，与建议重复痰培养的同一细菌连续分离，浓度105-106cfu/ml连续2次以上，被认为是病原菌2 .纤维支气管镜或人工气道被口咽部细菌污染的机会比咳痰少，吸入物细菌培养其浓度105cfu/ml被认为是病原菌，低于该浓度的人多为污染菌。3 .防污染样品刷(protected specimen brush，PSB )采集的样品培养细菌浓度103cfu/ml，被认为是病原菌。4 .支气管肺泡清洗(bronchhialalveolalaviage，BAL )清洗液培养细菌浓度104cfu/ml，BAL标本防污染细菌浓度103cfu/ml，被认为是病原菌。5、血和胸腔积液培养肺炎患者的血和痰培养分离为同一细菌，可确定为肺炎的病原菌。 只有血培养呈阳性，但由于腹腔感染、静脉导管相关感染等其他原因，不能解释菌血症的原因，血培养的细菌也被认为是肺炎的病原菌。 通过胸腔积液培养的细菌几乎被认为是肺炎的病原菌。【住院检查】血液检查、尿检、大便检查九种免疫血清生化检查(肝功能、肾功能、血