ICU早期康复治疗的研究进展

1、重症监护病房早期康复治疗的研究进展李大亮(描述)1唐郭盛(学校)1(广西贺州市贺州广济医院广发医疗，542899)摘要：重症患者在重症监护室治疗过程中容易出现并发症，如重症监护室监护、谵妄、认知功能障碍等，严重影响患者的预后。早期康复治疗可以减少重症患者治疗中相关并发症的发生，发挥重要作用，改善患者预后。早期康复治疗的开始和停止时间应根据危重患者的呼吸、循环等生命体征确定，并根据患者的个体情况选择不同的方法。申请过程中可能会有一些风险，但风险很小，而且是安全可行的。大多数研究认为早期康复治疗可以显著改善重症患者的预后，值得在重症监护病房中推广应用。关键词：重症患者，早期康复，重症监护室，进展:

2、危重患者在重症监护室治疗过程中容易出现重症监护室AW、谵妄和认知功能障碍等并发症，严重影响患者预后。早期康复治疗可以降低重症患者治疗中并发症的发生率，发挥重要作用，可以改善患者的预后。早期康复治疗的开始和停止时机应根据严重呼吸循环疾病患者的生命体征，并根据患者的个体情况选择不同的方法。申请过程中可能会有一些风险，但风险很小，是安全可行的。关键词：早期康复，重症监护室，进展关键词：危重病人，早期康复治疗，重症监护室，进展随着重症医学的发展，危重病人的治疗成功率得到了显著提高。然而，调查发现，尽管大多数患者能够存活，但身体功能和认知障碍仍长期存在1，严重影响了患者的生活质量。一些患者在治疗过程中出

3、现重症监护室获得性虚弱(重症监护室-AW)和谵妄，导致机械通气时间延长、住院时间延长和死亡率增加2，增加了患者负担和社会经济负担。研究表明，早期康复治疗能有效防治重症监护室AW 3，谵妄4，5，改善患者预后，对重症患者的康复具有重要意义。早期康复治疗在国外受到广泛关注。在美国，康复治疗已经成为管理重症监护室病人的常规治疗方法。2000年对西欧460名重症监护室病人的调查显示，75%的受访者在他们的重症监护室有专门的康复治疗师。由于各种因素的影响，我国早期康复治疗的发展仍然滞后，这就需要对早期康复治疗有进一步的认识。本文综述了近年来早期康复治疗在重症监护病房的应用进展。1.早期康复治疗的概念过去

4、，由于缺乏早期康复的理论知识以及重症监护室缺乏相应的设备和康复治疗师，危重患者通常需要等到生命体征稳定地转移出重症监护室后才能开始康复治疗。然而，研究表明，重症监护室-AW可以开始出现后，几个小时的机械通气的危重病人。晚期康复将严重影响患者的预后。目前，一些学者提出早期康复治疗应与疾病治疗同时进行。患者应在进入重症监护室24小时后开始评估是否可以进行康复治疗。生理功能稳定后应开始早期康复治疗。没有必要等到呼吸机准备好被移除、移除或转移出重症监护室。贝利6和其他研究发现，急性呼吸衰竭患者在入住重症监护室1.4天后开始早期康复治疗，这可以降低再入院率和死亡率。此外，研究7，8表明，在24-48小时

5、内进行有创机械通气的物理治疗和康复是可行的，并且可以显著提高早期断奶的成功率。2.早期康复治疗在2。重症监护室2.1重症监护室-急性重症监护室-急性重症监护室的预防和治疗在重症监护室非常常见，目前没有特别有效的预防措施。其主要危险因素包括脓毒症、制动、高血糖9、肌肉废用、多器官功能障碍、神经肌肉阻断剂、皮质类固醇等药物，其中制动是最常见的因素之一。刹车是几乎所有重症患者都需要面对的问题。长期制动会降低肌肉蛋白质合成，尤其是下肢肌肉含量，还会导致全身炎症反应、肌肉损伤和丧失。研究表明，在重症患者治疗期间，18小时的机械通气可导致控制模式下的废用性膈肌萎缩。因此，预防重症监护室急性胰腺炎不仅是必要

6、的，也是迫切的。早期康复锻炼可以增加肌肉力量，减少肌肉萎缩，减少氧化应激和炎症反应，从而起到预防和治疗重症监护病房急性心肌梗死的作用。像塞姆勒A 10这样的研究也表明，早期康复是预防重症监护病房急性心肌梗死的有效措施。2.2降低重症监护室谵妄的发生率和持续时间谵妄的发生率非常高，程邵会11等研究发现，重症监护室患者谵妄的发生率可达69.66%。谵妄的发生会导致患者死亡率、机械通气和住院时间延长。导致谵妄的因素很多，主要包括患者因素、环境因素、疾病因素、治疗因素等。12。早期康复治疗可以减少镇静药物的使用，改善患者的认知功能，缩短重症监护室的住院时间，从而减少重症监护室住院期间谵妄的发生。施韦克

7、特等人在对104名有机械通气的重症监护室患者的随机临床研究中发现，早期物理治疗可以减少谵妄的发生，并缩短谵妄持续2-4天的时间4。李约瑟5和其他研究也证实，早期物理治疗可以减少谵妄的发生和持续时间。2.3预防深静脉血栓形成重症监护室患者是深静脉血栓形成的高危人群，原因是长期卧床休息、制动、血管损伤和/或血液高凝状态及其他因素。研究表明，脓毒症的早期(6d)是深静脉血栓形成的高发阶段。尽管接受了抗凝剂，但深静脉血栓的发生率仍可达到约5% 13。戈麦斯-卡夫雷拉14等研究不仅能增加骨骼肌的肌肉力量，还能防治微血管功能障碍，促进下肢血液回流，并通过早期康复有效减少深静脉血栓的发生。一项对120名呼吸

8、衰竭患者(包括胡希龄15)的随机对照研究发现，早期康复活动可以降低深静脉血栓的发生率(2/60 VS 8/60)。黄等人也发现，早期康复可以降低下肢深静脉血栓的发病率。2.4肺炎控制和呼吸机相关性肺炎的预防(VAP)重症肺炎是重症监护室的常见病。呼吸机相关性肺炎也是ICU患者常见的重要并发症之一，严重影响患者的预后。早期康复治疗可通过体位改变和重力消除肺叶或肺段深层气道分泌物的引流。结合胸部理疗，更有利于排痰，从而达到控制肺炎和预防VAP的效果。研究15发现，早期康复治疗能有效减少VAP病的发生(9/60 vs18/60)。2.5有利于患者的心理健康重症患者易因重症疾病和重症监护室缺乏陪护亲属

9、而出现焦虑、抑郁和认知障碍。心理健康状况严重的患者易受伤害、悲观，甚至有自杀倾向、精神状态不健康。研究证明，早期康复治疗可以改善重度机械通气患者的功能状态和心理状态。一旦开始康复锻炼，患者将对疾病的恢复更加乐观4。佩雷拉和其他研究表明，重症监护室的早期康复治疗有利于重症患者生理和心理功能的恢复16。3.3 .早期康复治疗开始/结束时间的选择。重症监护室目前，早期康复治疗时机的选择没有统一的标准。一些研究认为，患者应在进入重症监护室24小时后开始评估他们是否适合进行早期康复治疗，包括评估患者的呼吸、循环和神经系统状况17，18，以判断患者是否存在早期康复治疗的风险。一些学者认为，以下条件可以考虑

10、执行6: 1。保持对刺激的反应；2.吸入氧浓度(FIO2)60%，呼气末正压(PEEP)10cmH2O和/或患者准备退出机器；3.没有直立性低血压或不需要泵血管活性药物。阿德勒J19和其他人认为，当病人有以下情况时，早期康复是不适合的：1。心率：年龄允许的最大心率的70%；根据静息心率降低20%；40次/分钟、130次/分钟；出现新的心律失常；抗心律失常新药的应用；出现了新的心肌梗塞。2.血氧饱和度：88%。血压：收缩压180毫微克或直立性低血压；平均动脉压为65毫微克或110毫微克；增加了新类型或新措施的升压药。4.呼吸频率：5次/分钟或40次/分钟。5.机械通气：吸入氧浓度Fio260%，

11、PEEP10 cmH2O；人机对抗；通风模式是受控通风。6.其他情况：镇静或昏迷(RASS3)；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS2评分；患者不能容忍活动计划；病人拒绝移动。Yosef-BraunerO20和其他人建议，血流动力学不稳定(收缩压200毫微克或80毫微克，心率40次/分钟或130次/分钟)、心律失常、心肌梗死和呼吸不稳定(88%氧饱和度)的患者不应接受康复治疗。在康复治疗过程中，当出现下列情况时需要终止治疗21: 1。收缩压为90或200毫微克，平均动脉压为65毫微克，需要使用不稳定心律或抗心律失常药物，需要使用血管活性药物，需要发现活动性出血，需要使用主动脉球囊反搏，发生

12、急性心肌梗死；2.需要急性颅内或蛛网膜下腔出血、颅内损伤、缺血性卒中、不稳定颈椎骨折和脊髓损伤、神经功能恶化、颅内压监测和脑室引流；3.血流260%，呼气末10毫升水，35次呼吸/分钟，压力控制通气或神经肌肉阻滞剂。其他需要停止的情况包括：患者感觉剧烈、胸痛、头晕、出汗、疲劳和严重呼吸困难，血氧饱和度为90%。4.4 .早期康复治疗。重症监护室4.1治疗性运动包括主动和被动运动，包括躯干控制、主动或被动抗阻训练、肢体力量训练、功能训练、肢体关节被动运动、床边坐姿、床边轮椅坐姿、床边站立、辅助行走等。运动可以改善肢体功能，降低致残率，防止肌肉萎缩、痉挛、关节畸形等。佩尔姆教授和查德谢哈尔教授22

13、提出了分阶段的训练方法，包括教育、体位、床动、迁移训练等。他们要求，只有在完成前一阶段的训练后，才能进入下一阶段的康复治疗，并取得了良好的效果。4.2经皮神经肌肉电刺激的原理是通过表面电极向皮肤和肌肉传输低功率电脉冲。它主要针对那些不能有效锻炼的病人。它能促进骨骼肌生长，增强肌肉力量和耐力。临床研究证明，它可以很好地耐受，不需要患者的配合，在短时间内改善重症患者的骨骼肌代谢，维持肌肉，尤其适用于慢性阻塞性肺病和充血性心力衰竭患者23。4.3功能性电刺激是通过预设程序，以一定强度的低频脉冲电流刺激一组或多组肌肉，使肌肉产生运动或模拟正常自主运动，从而达到改善或恢复被刺激肌肉或肌肉群功能的目的。它

14、特别适用于中风恢复期和脊髓损伤的患者，一些研究也将其应用于脓毒症患者的早期康复治疗24，效果良好4.4 Burtin等人的其他方法研究表明，在出院时进行6分钟步行试验时，在住院早期使用自行车测力计锻炼的患者的股四头肌力量和精神状态优于对照组25。Kho ME等将交互式视频游戏机应用于重症监护室机械通气患者的康复26。Schweicket4等人提出将手术疗法应用于机械通气的危重患者，可明显缩短ICU患者镇静药物的使用时间，减少镇静药物的用量，缩短机械通气时间。职业疗法包括：1。功能性职业治疗：包括关节活动度、精细动作训练、肌肉力量增强训练、耐力训练；2.日常生活锻炼训练：包括吃饭、换衣服、梳洗、

15、梳洗和如厕训练；3.自助设备、矫形器应用作业培训。5.早期康复治疗的安全性和可行性。重症监护室许多学者担心早期康复治疗可能会干扰血液动力学的稳定，导管在体内脱落，加重患者的病情和其他并发症。严重的病例可能会导致错误甚至医疗纠纷。Burtin等人25报告了另一个用循环测力计进行运动时跟腱断裂的病例。然而，大量研究表明，在采取适当保护措施的前提下，使用气管内导管或气割套管进行机械通气的患者可以安全移动7，8，21，27。监测和生命支持设备，包括呼吸机，不应成为限制早期康复治疗的因素。研究表明，早期康复治疗会导致跌倒、胃管脱垂、循环波动、氧饱和度低于80%等并发症。发生率低于1%，未发生气管导管脱出

16、或外伤，在重症监护室住院时间不延长，住院费用不增加18。Bailey等人6进行了一项前瞻性队列研究，共进行了1449项活动，包括坐在床上、从床上转移到轮椅上以及协助行走。不良事件的数量(包括暂时性血压升高或降低和血氧饱和度降低等。)也低于1%，并且没有发生气管导管脱垂。阿德勒等人19从2000年到2011年收集并分析了15项关于重症监护室患者早期活动的研究。结果表明，重症监护室患者的早期活动确实是安全可行的，并能改善患者的预后。Pohlman等人7观察了机械通气患者早期物理和职业治疗的可行性，结果表明这也是安全可行的。6.早期康复治疗对6。重症监护室对重症患者预后的影响在呼吸系统严重病例中，一些研究表明，早期康复治疗可将RICU重症患者的平均住院时间从13天减少到10天，气管切开率从29%减少到5%，脱机失败的概率从12%减少到3%20。早期康复治疗还可以有效缩短急性呼吸衰竭机械通气的持续时间，缩短重症监护病房的住院时间和总住院时间21。胡希龄15等对120例严重呼吸衰竭患者的随机对照研究也表明，早期康复治疗可以缩短呼吸衰竭患者的机械通气时间，减少呼吸机相