超说明书用药

1、“超说明书用药”法律风险分析,2018年7月7日,一、药品安全与风险,药品的双重性 上市后存在的安全风险 药品的安全仅是一个相对概念 并非保证一定不发生风险，而是对药品风险/收益权衡的结果,药品风险的分类,研发环节(如研发设计缺陷、欣弗) 生产环节(齐二药、华联事件) 流通环节(刺五加、博雅事件) 使用环节(如不合理用药),天然风险(固有属性),已知ADR 未知ADR(罗非昔布片(万络事件),人为风险,购进了以二甘醇冒充丙二醇并用于生产亮菌甲素注射液而导致的后果,中国卫生史上一次罕见的“患者召回”事件 116名患者，61人出现眼部红肿、视力模糊等局部反应症状,案例1、上海眼科门事件,美国 20

2、04年2月 安维汀(贝伐珠单抗注射液)首次获得美国食品药品监督管理局批准，合并化疗用于转移性结肠癌一线治疗. 2006年6月安维汀(贝伐珠单抗注射液)获得美国食品药品监督管理局批准，合并化疗用于转移性结直肠癌二线治疗 2006年10月安维汀(贝伐珠单抗注射液）获得美国食品药品监督管理局批准，与卡铂和紫杉醇化疗联合应用，作为局部晚期，复发或者转移性非小细胞肺癌一线治疗 2008年2月安维汀(贝伐珠单抗注射液)获得美国食品药品监督管理局批准联合紫杉醇用于转移性乳腺癌一线治疗 2009年5月安维汀(贝伐珠单抗注射液)获得美国食品药品监督管理局批准,用于单药治疗复发性多形性胶质母细胞瘤 2009年7月

3、 安维汀(贝伐珠单抗注射液)获得美国食品药品监督管理局批准，与干扰素-a联用治疗转移性肾细胞癌,安维汀( Avastin)大事记,欧洲 2005年1月安维汀(贝伐珠单抗注射液)获得欧盟批准，与其它化疗方法联用作为转移性结直肠癌的一线疗法 2007年8月安维汀(贝伐珠单抗注射液)获得欧盟批准，联合含铂化疗作为一线治疗用于晚期非小细胞肺癌患者 2007年12月安维汀(贝伐珠单抗注射液，英文商品名Avastin获得欧盟批准，成为与干扰素2a联合使用、治疗晚期肾细胞肾癌的一线用药. 2009年6月安维汀(贝伐珠单抗注射液)获得欧盟批准,与紫杉醇或多西他赛联用于转移性乳腺癌一线治疗,中国. 2010年2

4、月安维汀(贝伐珠单抗注射液)在中国获得批准,联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结肠直肠癌的治疗,问题: 原本治疗肿瘤的药物为何用于黄斑变性?,2009年开始，贝伐珠单抗注射液已通过“非法”渠道进入国内并大规模使用 不仅用于治疗直肠癌，还将其用于治疗眼病，达10万人次; 事实上，被视为“黄斑变性”眼病的唯一有效治疗手段保守估计，全国至少有三十多家医院使用贝伐珠单抗注射液用于类似眼部治疗或研究.,安维汀原始包装是较大剂量的100毫克/4毫升,为了治疗更多的湿性老年黄斑病变病人,需再包装成小剂量的组合(50-60人份)。分装的药剂处理的工序,不可避免地增加了药物受微生物污染的风险,如果不是在

5、无菌室调配的,药物极有可能受到微生物污染。 安维汀需要冷链运输,必须在2到8摄氏度的条件下保存。但那些通过各种走私渠道进来的阿瓦斯汀显然不能保证运输条件,这就会影响药效和安全性。,分装与冷链,案例2、孕妇使用罗氏芬过敏,药典-无须皮试 说明书-原液皮试 医院-常规青霉素皮试,案例4、患者李某，54岁， 因全身浮肿、腹部胀痛到A医院治疗;入院诊断为:双肾结石，右侧肾积水，肥厚性心肌病。入院期间，医院给予患者阿司匹林等药物治疗。治疔半个月后，患者病情突然加重，神经内科会诊后，给予东菱克栓酶等药物治疗，次日凌晨患突发心脏骤停，抢救无效死亡。 司法鉴定意见：A医院在大剂量使用阿司匹林的同时使用东菱克栓

6、酶，违反该药的临床用药原则。 A医院举证：东菱克栓酶的药物说明书中虽明确写明不能与阿司匹林同时使用，但在临床实践中确系两种药物同时使用并取得疗效的情况，向法庭提供如下医疗文献:巴曲酶(即东菱克酸酶)、阿司匹林和脉络宁联合治疗急性脑梗塞40例，专家网络会议简报等。,案例5、某女患者到某医院妇科计划生育室欲行取环术， 术前常规口服米索前列醇0.4mg。患者情绪紧张，服药后约一小时突然心慌、胸痛、恶心。立即请心内科会诊，患者突然意识丧失，心电图示室颤，检查过程中突发心跳呼吸停止。后患者经过多日抢教后死亡。患者家属将医院告上法庭要求赔偿。 米索前列醇说明书用于人工流产 临床普遍认为有宫颈松弛的作用，但

7、说明书的适应症上却没有 超出适应症范围,什么是药品说明书? 药品说明书经特定国家的药品监管部门批准，承载了特定药品在特定国家的使用信息。 “超说明书”用药必然意味着医生处方偏离已批准的药品信息。,二、“超说明书” 用药,“超说明书用药”，又称药品未注册用法 用于未经批准的适应症 用于未经批准的人群或年龄群体 未经批准的剂量 未经批准的给药途径 药品说明书的法律地位，各国有不同做法,“超说明书用药”概述,缺乏合适的制剂、品种 某些药品临床试验的困难 药品说明书的局限性 管理规章的缺陷 企业的商业利益诱导,“超说明书用药”存在的原因,成人中使用发生率7.5%40% 而在儿科患者的发生率高达80%

8、对于妊娠期妇女发生率26%,“超说明书用药”国内外现状,超说明书用药的内在医学风险 用药的安全、有效性未得到全面检验 广泛的超说明书用药可以在有限程度上表明药物的有效性和安全性，但不能与药品上市申请过程中进行的系统临床试验相提并论超说明书用药的医学风险超过正常用药医学风险即意味着对患者的风险,三、 “超说明书用药”法律风险分析,在我国超说明书用药的各种风险 超说明书用药医学风险外， 还有: 法律风险(医师、药师、医院及管理者). 诉讼风险:如医患纠纷. 经济凤险. 名誉风险和职业损害,医生面临的风险: 处方管理办法第14条:“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适

9、应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方” 用于未批准的适应症是最常见的超说明书用药，但改变批准的剂量或给药途径，同样也是违规行为 执业医师法第25条:“医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。当超说明书使用时，药品就不再是经过批准的，而可能被视作“假药” 从非正常渠道取得超说明书使用的药物，假药风险更大。 改变剂量或给药途径，使得原本一次使用的药品变成多次或多人使用，会带来药物污染风险从而加大药品不良事件的可能性即使超说明书用药有一定疗效且未造成患者伤害，上述风险依然存在!,.药师面临的风险: 处方管理办法规定1.药师应当对处方用药适宜性进行审核，

10、审核内容包括:(一) 必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;(二)处方用药与临床诊断的相符性;(三)剂量、用法的正确性;(四)选用剂型与给药途径的合理性;(五)是否有重复给药现象;(六)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;(七)其它用药不适宜情况。 2.药师经处方审核后， 认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。” 3.药师调剂处方时必须做到 “四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用

11、量;查用药合理性，对临床诊断 4.药师在完成处方调配后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。 5.药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。,当临床医生因医疗创新确需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，并经药事管理与药物治疗学委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署知情同意书。 药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据知情同意书和医务科备案方能调剂药品。 药师应该有自我保护意识，超说明书用药存在严重违反“用法、用量和注意事项”之规定，即便是已签署超说明书用药知情同意书和医务科备案外，药师也应当依法拒绝调配，或通过与医师联系进行合理用药干预，详细指明处方中

12、存在的问题，请开方医师重新开具合理处方，认真把好合理用药关。 临床药师对超说明书用药情况认真分析其合理性、并进行调研核准，对住院超说明书用药患者开展药物监测工作，对超说明书用药疗效进行认真分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，并上报医务科和通知相关病区，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。 即使超说明书用药有一定疗效且并未造成患者伤害，上述风险依然存在,给医院带来的风险 医疗机构药事管理规定1.医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物;对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。 2.医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应，科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。” 如果超说明书用药导致医患纠纷或诉讼，医院将处于非常不利的境地由于超说明书用药违反相关法律法规，医院会被推