剖宫产瘢痕妊娠ppt课件

1、1、剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy )，中国医科大学附属第一医院产科，2 .摘要受精卵、滋养叶细胞种在剖宫产后子宫瘢痕部，生长在瘢痕部。 生长方式的外生型和内生型绒毛被种在剖宫产切口，发展成肌层，妊娠初期容易发生子宫破裂出血的内生型绒毛被种在剖宫产切口，向宫腔方向生长，可能发育生存胎儿，但有子宫破裂和大出血的风险。 3、概述CSP是剖宫产的长期并发症，随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕部妊娠的患病率呈明显上升趋势，占剖宫产史女性异位妊娠的6.1%的全孕比例为1:18001:2216。4、病因、CSP发生原因尚有争议的一些学者认为，子宫下段血管不丰富，术后容易发生纤维

2、化和愈合不良，瘢痕部出现微裂缝和缺损，受精卵在这里被种植，导致异位妊娠。 5、危害CSP可能危及生命，如子宫破裂、大出血等严重并发症，早期诊断尤为重要，也是保留生育功能的关键。 临床上结合剖宫产史、临床表现、HCG检查、超声检查及MRI进行诊断。 超声CSP影像学优先诊断方法MRI明确诊断，能为临床治疗方案的选择提供更可靠的信息，6、CSP的早期诊断临床表现，子宫下段剖宫产史1/3的患者发现CSP时，无痛性阴道出血1/3的患者，只有下腹痛少数的患者伴有阴道出血同时伴有轻度腹痛的极少数患者突然、7、CSP早期诊断超声，诊断标准妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕，宫腔空虚，未见妊娠组织连接宫颈形态正

3、常，内外口封闭，未见妊娠组织连接的妊娠物与膀胱间子宫肌层变薄，边界不清，绒毛着床部肌层血流丰富8 3种子宫瘢痕部的肌层内妊娠囊型典型的宫腔、子宫颈管内没有妊娠囊的妊娠囊是指子宫峡部前壁膀胱和妊娠囊之间的肌壁弱，或子宫瘢痕消失，宫腔内妊娠囊型妊娠囊大部分位于子宫瘢痕之上的下段宫腔内妊娠囊下， 瘢痕处的肌层变薄的团块型子宫前壁的下段囊性或实质混合回声团块多，是被误诊为宫内妊娠的宫内子宫术后结果，CSP的早期诊断超声波9，10，瘢痕妊娠二维声像图妊娠囊与膀胱之间的肌层变薄，厚度5mm，11， 瘢痕妊娠彩色多普勒声像图显示比较丰富的血流信号.12，瘢痕妊娠病灶可检测出低流速低阻力血流频谱.13，混合团

4、块型瘢痕妊娠二维声像图显示.14，同一患者治疗前病灶显示比较丰富的血流信号.15同一患者药物治疗后14日病灶血流信号明显解剖可以清楚地显示妊娠囊与瘢痕的关系，有无移植，包膜是否完整。 MRI相关表现显示腹壁上可见少许凹陷的腹壁瘢痕的病灶波及子宫前壁下段，子宫前壁变薄的两种方式(1)妊娠囊向子宫瘢痕区(2)妊娠囊移植瘢痕区，瘢痕区扩大的重症者可以呈现“3”或“c”字症切口疝。、17、CSP早期诊断MRI、MRI相关表现病灶，类圆形或卵圆形妊娠囊大部分位于宫腔内，局部移植或疝入宫前壁下段病灶边界清晰的病灶信号比T1WI多等，混有低信号，斑状高信号，在边缘血性液体可能渗出到包膜下的病灶与子宫肌层之间

5、有间隙，边界清晰的T2WI和STIR序列中，可以看到低信号包膜，部分完全，多呈不完全的妊娠囊或袋子，是环征或不规则的环征边界光整不规则的拥挤信号。18，A:SPIR显示子宫前下壁局部肌层薄凹陷的瘢痕，妊娠囊位于宫腔下段(白箭头)，环状完全被膜，中心高信号子宫后面巨大囊肿(白箭头)，19，B:SPIR显示妊娠囊突入子宫前下壁明显的前凸(黑箭头) 不完整的包膜(白箭头)、20、C:T2WI表示妊娠囊已移植到子宫前下壁，子宫前壁肌层逐渐变薄，肌层信号不均匀增高。 、21 D:T2WI妊娠囊部分突入子宫前下壁，可见不完整的被膜(黑箭头)，囊内囊形状稍高的信号影-囊内囊(黑箭头)，22，E:T1WI妊娠

6、囊呈卵形，明显突入子宫前下壁，前下缘呈弧形高F:T1WI增强，与前同样的患者妊娠囊缘不规则环状强化(黑箭)、24、CSP的鉴别诊断，宫颈部妊娠停止后阴道出血多为无痛性，显示出血程度比剖宫产瘢痕部妊娠者严重，超声波妊娠组织位于颈管内，颈管呈庞大的桶状，内口呈外口不完全流产腹痛后阴道出血超声宫颈管内变形的妊娠囊回声彩色多普勒血流显示妊娠囊周围星形血流信号。 25、恶性滋养细胞疾病病灶侵犯肌层，边界不仅仅是整数，还有锯齿状断裂和边界不清楚。 CSP的鉴别诊断、26、CSP的早期治疗，迄今为止没有统一的治疗标准，妊娠中断或化疗、药物治疗、超声引导下吸引术、宫镜下清宫腹腔镜联合手术、选择性子宫动脉栓塞术

7、的各种方法联合子宫切除术治疗，27， CSP的早期治疗具体治疗方式的依据：妊娠周HCG水平是否出现胎心有无临床症状，是否有分娩要求医生的经验和设备，28，期待CSP的早期治疗治疗，只有少数孕囊生长，最后形成胎盘移植和危险性前置胎盘的妊娠晚期剖腹产中， 大多数患者应严格监测发生子宫出血和子宫破裂的孕期，定期进行产检和超声检查，出现临床症状，及时就诊，及时中止妊娠。29、CSP早期治疗药物治疗，孕周小(一般在78周以下)血HCG水平低，阴道无大量出血和腹痛体征，稳定常用的药物甲氨蝶呤(全身和局部给药)杀胚中药结晶性花粉米非司酮单纯药物治疗时间长的HCG个月可以恢复到正常费用高的治疗过程，有阴道出血

8、、子宫破裂的风险，可能需要再介入和手术治疗。30、CSP早期治疗手术治疗、保守手术子宫术腹腔镜下两侧髂内动脉结扎后子宫术腹腔镜下或开腹妊娠囊和子宫瘢痕楔形切除术宫腔镜下妊娠囊分离和周围血管电凝固术子宫全切子宫破裂和大出血无法控制时，31、CSP早期治疗手术治疗、子宫切除或介入术超声波监视器下腹腔镜下或开腹行妊娠囊及子宫瘢痕楔形切除术的优点，成功率高，出血少，治疗时间短，缺点伤大，手术难度高，病灶明显适合向浆膜层、表面肌层薄的人。、32、CSP早期治疗手术治疗、宫腔镜下妊娠囊分离和周围血管电凝术的安全性比盲目清宫增加，但HCG水平高、血流丰富的人仍有术中大出血风险。 子宫切除很难控制大出血，成功

9、率高，效果好，但会丧失生育能力，患者不能接受。33、CSP早期治疗介入联合治疗，选择性子宫动脉栓塞术适用于药物流产或子宫清术的急性子宫大出血伤小，效果快，不能抑制能保持生产能力的出血时，需要切开子宫挽救生命。 子宫动脉化疗栓塞术预防刮宫时大出血，广泛应用于清宫术前，但不是CSP的优先治疗。 由于本病发病率低，很多临床和超声波医生都缺乏认识，容易误诊为不完全流产，如果用盲灭法进行清宫手术，可能导致瘢痕部的巨大血肿形成和术中的大出血，严重者必须切除子宫。 有剖腹产史的女性再次怀孕后，无论是否发生不规则阴道出血，都应该引起超声波检查医生的高度重视，仔细检查后做出明确的确诊。 早期发现CSP的重要性，

10、36，病例1，女性，35岁，怀孕2产1，剖腹产1次，怀孕6周的阴道出血住院。 入院体征平稳，双重诊断提示增大子宫，无附件块。 阴式超声示发育良好妊娠囊36mm，头殿长11.6mm，宫前壁下段有胎心(图1、2 )。 子宫前壁下段子宫肌层仅1.3mm (图3 )腔内无液体。 HCG 8332毫升。 剖腹产后诊断为瘢痕妊娠。 磁共振显示妊娠囊被植入上次剖宫产瘢痕，紧贴浆膜层，没有子宫肌层组织(图4、5 )，确诊。 37、 图1 transvaginalultrasoundimageofthescarpregnancycrown-rump length 11.6 mmwithfetalcardiaca

11、ctivity .图2 transvaginalultrasoundimageo tionalsacintheloweranteriorwalloftheuterus (arrowhead )、empty uterus (arrow) 39， 图3 transvaginalultrasoundimageofthescarpregnancyonly 1.3 mmofmyometriumvisualizeintheanteriorwallofthecervix empty cervical canal (a 图4 mationcresonanceimagingcesareanscarpregnan

12、cy、empty uterus (arrow )、empty cervical canal (arrow head ). 41， 图5 mationcresonanceimaginggestationalsacsurroundedbymyometrium (arrowhead ) absenceofmyometriumbetweenthegestationalsacandthebla 确诊后建议药物治疗、甲氨蝶呤全身治疗，初次剂量为1mg/Kg肌肉注射，4天后为HCG18157，二次给药，轻微出血，8天后为HCG12562，患者出院，门诊，34天后为HCG阴性。 阴式超声提示胎囊存在，无胚胎，

13、建议患者在超声下刮宫。 刮宫后10，无阴道出血，无腹痛，HCG消失。 继续服用口服避孕药。 刮宫后2月行子宫输卵管造影术评价瘢痕状态，无液体流出，无淤血发生。 43，病例2，24岁，怀孕2产1，怀孕10周3急腹症住院。 患者两年前剖腹产，此次妊娠未进行产前检查。 入院后心率加快，血压下降，存在中度贫血的情况，腹部膨胀，腹水和腹膜炎症状，阴道窥视器可见少量阴道出血，双诊提示子宫增大，阴道后穹隆。 血红蛋白55g/L。 超声波检查，头臀部长度约11周，孕囊完全位于子宫下段前壁，是腹腔腹水。 (图1 )可能是子宫瘢痕破裂。44、图1 tranbaddminilluthesouthesoutingge

14、stationalsac和fetusintheloweruterinesegment， 45图2 intactgestatalsacanchitproplicationalsanchithproplingtraltissuesendingtrurprovendingprovesarananscardefect . 46、建议治疗、剖腹手术，术中去除血性腹水1L，发现子宫瘢痕破裂、羊膜腔突出，去除后进行子宫缺损修复，术中输血2 .47，中晚期CSP的诊治，超声波和MRI是中晚期CSP的优先诊断方法。一般无症状者期待治疗方法，定期分娩，出现临床症状时，需要手术治疗，立即中止妊娠。48、中晚期CSP

15、诊疗、多学科合作：产科、介入科、麻醉科、检查科、输血科、泌尿外科、ICU、新生儿科等依据：综合判定妊娠频率、阴道出血量、有无休克、胎儿是否生存、是否临产等因素。 根据个人化原则，期望治疗方法和怀孕，注意孕妇和胎儿双方的利益，49、中晚期CSP的诊疗，怀孕时期应该考虑孕妇和胎儿双方的利益的教科书是中央型前置胎盘在怀孕36周前最合适的英国2005年指南主张，怀孕37周后一般前置胎盘在怀孕38周以上的期待疗法中，大出血是孕妇的生命妊娠方式剖宫产术中止，50，中晚期CSP诊断，2005年英国皇家妇产科医生协会剖宫产瘢痕子宫孕妇前置胎盘和胎盘移植的发生概率增加的原因是，妊娠20周常规超声检查胎盘位置在阴道超声检查中安全性高的妊娠20周胎盘位于前壁，到达子宫颈内口时，子宫瘢痕部是否移植了胎盘、51、超声诊断标准，胎盘植入黑白超声(1)胎盘后，低回声声带消失(2)胎盘后，低回声声带不规则(3)膀胱壁和子宫浆膜层的强回声线变薄而中断。 (4)局部团块在膀胱(5)胎盘内出现“奶酪”或“虫蚀”这样的无回声区域，52，超声波诊断标准，胎盘移植彩色多普勒超声波(1)伴有广泛性或局部性胎盘的实质内腔间隙血流和湍流的血池(2)膀胱子宫浆膜交界面上很多血管(3)胎盘周围血管明显扩