乙肝预防诊治指南郑州乙肝医院ppt课件

1、.,1,慢性乙型肝炎的诊治,郑州中大中医肝病医院,.,2,Introduction,.,3,LOREM IPSUM,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,.,4,HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P

2、 DNAP X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,.,5,.,6,IgM anti-HBc,Total anti-HBc,HBsAg,Acute (6 months),HBeAg,Chronic (Years),anti-HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,Years,Source: CDC and Prevention,Titer,Weeks of Exposure,慢性乙肝的病毒标志,.,7,transmitting,Perinatal, percutaneous and sexual exposure Close person-to

3、-person contact (open cuts and sores, especially among children in hyperendemic areas) Risk of developing CHB after acute exposure: 90% in newborns 25-30% in infants and children under 5 20g/d in F; 30g/d in M): a risk factor for cirrhosis Sexual and household contacts of carriers: HBV vaccination N

4、ewborns of HBV (+) mothers: HBIG and HBV vaccine Those remain a risk for HBV infection: tested for response to vaccine Postvaccination testing: 9-15 m in infants of carrier mothers and 1-2m after the last dose in others hemodialysis patients: follow-up testing of vaccine responders annually HBcAb (+

5、) donor organs for HBV seronegative recipients: Non-hepatic solid organs transplatation: 6-12 m prophylactic therapy Liver transplantation: life-long antiviral therapy,.,12,HBV感染病程和预后,围产期感染：大部份HBeAg(+)者高DNA，ALT正常免疫耐受 多在青春期发展为HBeAg(+)的慢乙肝 HBeAg血清学转换 伴ALT升高者，HBeAg清除率约每年8-12% HBeAg的清除往往伴随ALT的升高 67-80%患

6、者HBeAg转换后HBV DNA检测不出，ALT正常，肝活检炎症及坏死程度轻微 4-20%患者可出现一次或多次的HBeAg逆转 发生转换后约10-30%可伴有HBV DNA及ALT升高 HBeAg的清除可减少肝硬化发生，提高生存率 多数HBeAg(-) CHB者存在Pre-C/C 区变异 HBsAg血清学转换 0.5%HBsAg(+) 者可有HBsAg清除，多数产生HBsAb 半数者仍HBV DNA(+) 预后改善 有报道数年后进展为HCC者（年龄大，转换前已有肝硬化）,.,13,HBV相关疾病的危险因素,肝硬化 年龄、基因型C、高HBV DNA水平、嗜酒、HCV/HDV/HIV共同感染 HC

7、C 男性、家族史、年龄(感染超过40年)、HBeAg复燃、肝硬化、genotype C、C区变异、HCV共同感染、黄曲霉素、嗜酒,.,14,HBV感染者的评价与对策,.,15,HBV慢性感染者评估,初始评价 询问病史及体格检查 肝病及HCC家族史 实验室检查：血小板、肝功能、PT HBV检查：HBeAg/HBeAb, HBV DNA 排除共同感染：HCV/HDV/HIV HCC筛查：AFP、B超 有指征者肝活检,.,16,HBV感染路线图,HBsAg(+),HBeAg(+),HBeAg(-),ALT40,Rx as needed,1-3mo ALT, HBeAg Treat if persis

8、tent Liver bx optitional Immediate Rx if jaundice or decompensated,*HCC surveillance if indicated,ALT2ULN HBV DNA 20,000IU/mL,ALT1ULN HBV DNA 2,000IU/mL,Treat if persistent Liver bx optitional,3 mo ALT 352(26):2682-95.,.,36,pegIFN-2a treatment in HBeAg(-) patients,Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2

9、004 351(12):1206-17,.,37,干扰素的副作用,流感样症状 胃肠道症状 脱发 骨髓抑制 肝功能异常，甚至肝衰竭 精神症状 自身免疫性疾病,.,38,干扰素不良反应及处理,Hoofnagle JH. N Engl J Med 1997; 336:347-356,.,39,干扰素治疗的禁忌证,.,40,核 苷 类 药 物,.,41,种类,拉米夫定 lamivudine 阿德福韦 Adefovir 恩替卡韦 entecavir 替比夫定 telbivudine 替诺福韦 tenofovir 恩曲他宾 entricitabine 克拉夫定 clevudine,.,42,HBsAg 衣

10、壳,部分双链 DNA,拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦,A(n),有感染性的乙肝病毒颗粒,(-)-DNA,有感染性的乙肝病毒颗粒,mRNA,cccDNA,DNA多聚酶,RT,被包裹的 前基因组 mRNA,核苷(酸)类似物的作用机制,.,43,Predictors of response in HBeAg(+) patients,.,44,拉 米 夫 定,.,45,拉米夫定治疗HBeAg阳性慢乙肝5年结果,Guan, et al. 2002,.,46,拉米夫定治疗HBeAg阴性患者4年,Gaia et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20: 287.,0,患者 %

11、,22,74,42,94,n =,83,66,60,39,8,34,40,59,0,100,12,24,36,48,75,50,25,N = 94,0/7 肝癌 应答者中,疗程（月）,.,47,拉米夫定治疗后 HBeAg反应持久性,随访中位月（范围） 反应持久的比例,非亚洲国家 37(5-46) 30/39(77% *) 亚洲国家 89 50%60%,* 增加反应持久性的因素：HBeAg转换后继续巩固治疗 年龄轻 在低水平DNA滴度时停药 基因型B/C * 对于HBeAg(-)者，LAM治疗1年后病毒持续抑制率不到10,.,48,拉米夫定耐药,最常见为病毒的YMDD模体变异（rtM204V/I

12、），常常伴有rtL180M。 YMDD变异的易感因素： 男性 亚洲人种 长期使用lamivudine(14-32% 1y 60-70% 5y) 治疗前高HBV DNA水平 开始治疗后HBV DNA清除情况 常常伴有ALT的升高，甚至可出现暴发性肝炎,.,49,Yuen MF, et al. Hepatol, 2001, 34: 785-791,.,50,野生型 (n=221),YMDD变异 (n=209) (49%),随机化之后的时间 (月),0,5,10,15,20,25,0,6,12,18,24,30,36,疾病进展 的患者%,安慰剂 (n=215),YMDD变异,野生型,安慰剂,5%,1

13、3%,21%,Liaw et al, NEJM 2004,拉米夫定长期治疗可延缓疾病进展,.,51,安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436),诊断HCC的比例,诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,P=0.047,不包括第一年的5个病例: HR=0.47; P=0.052,Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531.,拉米夫定应用降低了HCC的发生,5%,10%,.,52,阿 德 福 韦,.,53,初始治疗HBeAg(+)人群,Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2003 348(9):808-816.,HBeAg

14、转换,16,48,*,P0.05 between ctrl 49:1503-1514 Leung N, et al. HEPATOL 2009;49:72-79 Sherman M, et al. GASTROENTEROL. 2006;130(Suppl 2):A765 Colonno R, et al. HEPATOL. 2004; 44:1656-1665,.,64,恩替卡韦耐药,Two-hit mechanism 因拉米夫定耐药而转为恩替卡韦治疗时，应停用拉米夫定。 阿德福韦/替诺福韦有效,.,65,替 比 夫 定,.,66,初始治疗HBeAg(+)人群,Lai CL, et al.

15、N Engl J Med. 2007 357(25):2576-2588.,*,P0.01,LAM/LdT 治 疗 48 周 末 指 标,*,Liaw YF, et al. Gastroenterol. 2009 136(2):486-495.,.,67,初始治疗HBeAg(-)人群,Liaw YF, et al. Gastroenterol. 2009 136(2):486-495.,*,P500/l者 有效的NAs有lamivudine, emtricitabine, tenofovir 治疗适应征同CHB，若存在ALT反复波动或轻度升高时应行肝活检。 对于未行且将来也预计不会HAART者

16、应进行非针对HIV的抗病毒治疗，如pegIFN-或adefovir。（Telbivudine不适用） 对于已经HAART且所用药物不含抗HBV者，可使用pegIFN-或adefovir。,.,82,对于计划同时抗HBV及HIV者建议：lamivudine+tenofovir 或 emtricitabine+tenofovir Lamivudine 耐药者应加用tenofovir HAART方案改变时，在新的抗HBV药物起效前，原抗HBV药物不可停药，除非患者已有HBeAg血清学转换，且强化治疗时间充分。,.,83,使用免疫抑制或细胞毒药物人群,约20-50%出现病毒学复发和ALT升高 HBV感染高危人群治疗开始前应检测HBsAg及anti-HBc HBV携带者在治疗开始前应预防性抗病毒 HBV DNA2,000IU/ml治疗终点同普通人群 预计疗程较短(12月)，且治