各种焦虑障碍的治疗ppt课件

1、.,焦虑障碍药物治疗新进展,WMHS常见精神障碍年发病率和终身患病率*,*（Kessler et al. W Psychiat,2007),（四分位数间距),中国焦虑障碍患病率,Phillips MR. et al. Lancet, 2009,373: 041-2053.,5.63%,0.13%,0.18%,1.32%,焦虑障碍的治疗率 (WMH/中国),诊断 治疗率(%),焦虑障碍 10.1 6.1 惊恐障碍 25.0 GAD 10.7 社交恐惧 6.3 PTSD 25.0,WHM 中国,循证等级以及临床建议: 加拿大治疗指南,WFSBP 证据分类,WFSBP 推荐等级,等级: 1类：A 证

2、据以及较高的风险-受益比。 2类： A 证据以及中度的风险-受益比。 3类： B 证据。 4类： C 证据。 5类： D 证据。,惊恐障碍,惊恐障碍,一个月内反复出现惊恐发作，伴持久地关注下一次发作或担心发作的前兆和后果并伴随着因反复发作引起的显著的行为改变。 惊恐发作为间歇性，发作时除剧烈的害怕或不适外， 至少伴有13项躯体、认知症状中的4项；突然发作，10分钟内达到高峰，常伴有濒危感或急于逃离。,文拉法辛缓释剂vs. 帕罗西汀 vs安慰剂 治疗惊恐障碍,Pollack et al. 2007 Study I N=664,Pollack et al. 2007 Study II N=624,

3、(A) p0.05 vs. 安慰剂 (B) p0.001 vs. 安慰剂 (C) p0.05 vs. 帕罗西汀,B,B,B,B,B,C,A,文拉法辛 文拉法辛 帕罗西汀 安慰剂,%无惊恐发作,%无惊恐发作,文拉法辛 文拉法辛 帕罗西汀 安慰剂,惊恐障碍:药物治疗证据的等级（加拿大）,*全样本不显著优于安慰剂，但病情较重患者组显著优于安慰剂,WFSBP 指南: 惊恐障碍,Adapted from: Bandelow et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312.,创伤后应激障碍,American Psychiatric Association. Diagnostic

4、and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. 1994.,PTSD的DSM-IV诊断标准,个体遭遇创伤性事件： 经历、目击或面临自身或他人的死亡或严重创伤 出现如下反应：极度害怕、无助或恐惧,持续的闪回或闯入性症状 对刺激麻木或回避 持续的警觉增高症状 症状持续1 个月,PTSD的核心特征,创伤,American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. 1994.,PTSD :药物治疗证据的等级（加拿大

5、）,药物,证据等级,药物,证据等级,抗抑郁药,SSRIs 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 氟伏沙明 MAOI/RIMA 苯乙肼 吗氯贝胺,1(+/-ve) 1 1(+/-ve) 3*(+/-ve) 3 1 3,TCAs 阿米替林 丙米嗪 去甲丙米嗪 其他抗抑郁药 文拉法辛XR 米氮平 安非他酮,1 1 2(+/-ve) 2 2 3,其他药物,抗焦虑药 BZDs 阿普唑仑 氯硝西泮 阿扎哌酮类 丁螺环酮 非典型抗精神病药 合用利培酮 合用奥氮平 合用喹硫平 奥氮平,2(+/-ve) 3(+/-ve) 3 1 2 3 2 (-ve),抗癫痫药 拉莫三嗪 卡马西平 丙戊酸钠 托吡酯 合用托吡酯

6、合用硫加宾 合用加巴喷丁,2 3 2 (-ve) 2 (-ve) 3 4 4,其它治疗 合用可乐定 普萘洛尔 氟奋乃静 曲唑酮 纳曲酮 哌唑嗪 赛庚啶,3 3 3 3 3 (-ve) 3 2 (-ve),*不一致数据。XR=缓释,WFSBP 指南: PTSD,Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312.,社交焦虑障碍,社交恐怖(社交焦虑障碍) DSM-IV 诊断标准,显著而持久地害怕社交或其他活动的情景，因为可能会出现窘迫 面对这些场合时可激起快速的焦虑反应。 能认识到这些害怕是过分的、不合理的（儿童除外）。 常回避这些

7、场合，但有时可忍受。 回避、害怕或预期性焦虑严重影响患者的日常生活、职业功能或社会生活。,怡诺思治疗SAD:RCT,J Clin Psychiatry. 2005, 66(2):238-47.,怡诺思治疗SAD:RCT,J Clin Psychiatry. 2005, 66(2):238-47,社交焦虑障碍:药物治疗证据的等级（加拿大）,*不一致数据. CR = 控释; IR = 速释; XR = 缓释,WFSBP 指南: 社交焦虑障碍,Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312.,强迫症,强迫症(OCD),一种慢性疾病

8、包括强迫观念或行为: 引起显著的痛苦 每天花费1小时以上的时间 严重干扰正常的日常生活、功能和平常的社会活动或人际关系 患者认识到这是过分的和不合理的,强迫观念,反复出现的和持久的想法、冲动、意象，被体验为闯入的和不适当的 想法、冲动、意念并不只是对现实生活问题的过度担心 患者企图不理会或压抑这些想法、冲动、意念，或以其他的想法或行动来中和它们 能认识到这些想法、冲动、意念是自己大脑的产物,强迫行为,患者感到作为对强迫观念的反应而被迫做出的重复行为(如：洗手、程序化、检查）或精神活动(如： 祈祷，计数，重复默读） 旨在防止或减少痛苦或防止一些可怕的事件或情形的行为和精神活动 行为和精神活动与患

9、者企图不理会或压抑的现实情况无关或明显是过分的。,OCD:药物治疗证据的等级（加拿大）,*不一致数据。XR=缓释,WFSBP 指南:强迫症,Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312.,广泛性焦虑障碍,GAD 诊断 (DSM-IV),至少6 个月内对许多事件或活动过分焦虑和不能控制的担心 下述6项症状中至少具有3项: 坐立不安或感到紧张或兴奋 易疲倦 注意力难以集中或常大脑一片空白 易激惹 肌肉紧张 睡眠障碍,1. Connor KM, Davidson JRT. Biol Psychiatry. 1998;44:128

10、61294; 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 2000.,文拉法辛治疗GAD临床验证汇总,*疗效优于安慰剂是指至少1个主要疗效指标有显著差异 * Rickels K, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:968-974. * Davidson JR, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:528-535. * Hackett D, et al. Eur Psychiatry. 2003;18:182-187. * Gelenberg

11、AJ, et al. JAMA. 2000;283:3082-3088. * Allgulander C, et al. Br J Psychiatry. 2001;179:15-22.,33,时间,*p 0.001 vs. 安慰剂; *p 0.01 vs. 安慰剂,Montgomery SA et al, J Psychiatric Res 2002;36:209-217.,治愈： HAM-A 7,1周,2周,4周,6周,8周,3月,5月,6月,安慰剂,怡诺思,*,*,*,*,*,*,*,怡诺思治疗GAD（荟萃分析结果）,治愈率(%),50 40 30 20 10 0,(n=767),.,3

12、4,*P0.05 for 75 mg; for 150 mg; for 225 mg vs. 安慰剂,HAM-A 总分LOCF,Adjusted Mean Score,怡诺思治疗门诊GAD的疗效,Haskins. ACNP. 1997.,HAM-A平均分,治疗周数,安慰剂（n=96）,怡诺思75mg（n=86),怡诺思150mg（n=81),怡诺思225mg（n=86）,.,35,HAM-A 总分l - LOCF 分析,HAM-A减分值,怡诺思治疗GAD（24周）,* p 0.0017,怡诺思150 mg vs.安慰剂 ; * p 0.05,怡诺思75, and 150 mg vs.安慰剂 p

13、 0.05,怡诺思37.5, 75, and 150 mg vs.安慰剂 ; p 0.05,怡诺思150 mg vs.怡诺思37.5,Allgulander C et al, Br J Psychiatry 2001;179:15-22.,三个剂量的怡诺思均与安慰剂有显著差异,怡诺思37.5 mg/d (n=138) 怡诺思 75 mg/d (n=130) 怡诺思150 mg/d (n=131) 安慰剂 (n=129),治疗周数,0 -5 -10 -15,24,20,16,12,8,6,4,2,0,*,*,*,*,.,36,怡诺思治疗GAD：躯体症状,HAM-A 治愈率,治愈率,60 50 4

14、0 30 20 0,*p 0.05 vs 安慰剂,8周,24周,Lydiard B et al. Presented at the American College of Neuropsychopharmacology, Puerto Rico, December 8-12, 2002.,*,怡诺思,安慰剂,GAD：药物治疗证据的等级（加拿大）,XR=缓释,WFSBP 治疗指南: GAD,Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312.,选择药物治疗的注意事项,药物选择,药物选择基于： 疗效 临床治愈 药物相互作用 不良反应 特殊人群 费用,特殊人群：老年人,关键因素： 对抗胆碱作用的敏感性增加 对锥体外系反应的敏感性增加 体位性低血压和心电图改变的风险增加 可能的苯二氮卓的反常反应（抑郁，攻击性，暴力行为，精神病性症状） TCAS类和苯二氮卓类 的益处较少 SSRIs，SNRIs，普瑞巴林，丁螺环酮，吗氯贝胺被认为是安全的,WFSBP：药物治疗的疗程,焦虑障碍的治疗是一个长期过程，往往需要N年 病情缓解后，治疗应继续坚持至少一年，以减少复发的风