PTCD及胆道内支架临床应用

1、.,1,PTCD及胆道内支架临床应用,王小林,.,2,前言,恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。 1966年Seldinger 1974年Okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。,.,3,1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。,.,

2、4,1978年Burcharth 和Pereirasy用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。,.,5,1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。,.,6,随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄

3、疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术，胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治疗。,.,7,一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理,1巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒 2对肝脏的影响 3对肾脏的影响 4对心血管系统的影响 5对凝血功能的影响,.,8,6对消化系统的影响 7对神经系统的影响 8伤口愈合障碍,.,9,二、 适应证和禁忌证,1 适应证 （1） 不能手术切除的胆总管下端恶性 肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。 （2） 原发性于肝内、肝门、胆总管的 胆管癌，周围结构广泛受累。 （3） 无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。,.,10,（4） 中晚期肝

4、癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。 （5） 肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。 （6） 各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。 （7）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸, 以改善机体状况, 降低围手术期病死率。,.,11,2禁忌证 凝血功能严重障碍。 脓毒血症或浓毒败血症。 大量腹水。 终末期患者。 肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法 建立有效引流,.,12,三、 术前准备,1完善病人临床检查 1）实验检查 2）术前心电图和胸片检查 3）腹部超声和放射检查

5、,.,13,2术前对症治疗 梗阻性黄疸肝功能异常 CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前23天应用广谱抗生素尤为重要。,.,14,3器械准备,对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。,.,15,（1）穿刺针：千叶针（Chiba针） （2）三件套，一根金属内套管，4

6、F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。 （3）常用导丝 （4）扩张器 （5）球囊 （6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。,.,16,四、PTCD通道的建立技术,（1）术前 （2）术中 （3）患者术前静卧造影床20分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。,.,17,在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：,1门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。 2肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。 3肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。 4淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。 5肝实质 呈不

7、规则的片状结构，造影剂消散很慢。 6胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。,.,18,（4）胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。,.,19,胆汁得到充分引流后，则胆红素在710天应下降50以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为100mol/L左右，应考

8、虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。,.,20,五、 胆管内支架置放技术,1支架的选用原则 目前胆管支架分两大类： (1) 塑料内涵管（Plastic Stent,） (2) 可扩张金属内支架,.,21,2胆道支架的置放,(1) 适应证和禁忌证同PTCD。 (2) 支架置放操作方法 胆管支架的置放分一步法和两步法: 作PTCD引流的同时置入内支架称一步法 一般在PTCD引流一周后进

9、行，称为两步法,.,22,疗效评价：,恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。,.,23,疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。Gilles Soulez等用该方法治疗7例患者，3例在3、6、9月死亡，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随访37月，4例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。,.,24,六、 术后处理及引流导管护理,1术后处理 2引流导管的护

10、理 (1) 住院期间护理 (2) 出院后随访期护理,.,25,七、 并发症的预防和处理,经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路分流术的术后并发症分别为4%-10%和1720，术后三十天平均死亡率两者分别为4和20。PTCD术后主要并发症 有：,.,26,(1) 胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。 (2) 菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感染(3) 胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的 ，(4) 动静脉瘘 (5) 胸腔并发症 (6) 胆汁性腹膜炎 (7) 胆管以外部位出血,.,27,八、 支架置入后再狭窄及处理,支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。 1再狭窄的病理基础 2再狭窄的判断与

11、处理 (1) 再狭窄的判断 (2) 再狭窄的处理,.,28,PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像,.,29,肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架,术后5月患者出现驰张热，PTC示胆管壁边界毛糙、不清，并局部形成脓肿,.,30,PTC显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段,暂行外引流,.,31,外引流1周后，可见造影剂进入胆总管,通过狭窄段后放置支架,.,32,高位梗阻PTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯,.,33,高位梗阻胆管癌患者，,.,34,穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管， Y型放置2枚支架 型内支架,.,35,胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，PTC示左肝管和胆总管中段梗阻,于左肝管至胆总管连续放置2枚支架,.,36,“T”型内支架,.,37,皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余日，胰头MT。,.,38,CT,MIR,.,39,MIR胆道,PTC造影,.,40,双导丝,左右肝管分别引流,.,41,PTCD,.,42,