（推荐课件）急性冠脉综合征(ACS)急诊处理流程

1、急性冠脉综合征（ACS） 急诊处理流程 2010国际心肺复苏与心血管急救指南的建议,1,导 言,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南提出了医务人员为疑似或确诊的 ACS 患者在出现症状后最初几小时内进行诊断和救治的流程 本指南主要涉及与诊断和初步急救相关的院前急救、急诊科(ED)以及相关重症初级治疗的各个环节，而不用于指导ED以外的治疗流程,2,导 言,对 ACS 患者进行治疗的首要目标是 1、减少急性心肌梗死 (AMI) 患者的心肌梗死范围，保留左室 (LV) 功能、防止心力衰竭、减少心血管并发症 2、避免出现主要心脏不良事件(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及紧急血运重建,3

2、,导 言,3、治疗 ACS 的急性致命并发症，如 心室纤颤 (VF) 无脉性室性心动过速(VT) 不稳定型心动过速 有症状的心动过缓 肺水肿 心源性休克 AMI 的机械性并发症,4,5,患者和医务人员识别 ACS,医务人员应尽早识别可能的 ACS 患者，以便尽快开始评估、适当分诊以及治疗；对于 STEMI，还有助于尽早通知接诊医院准备实施紧急再灌注治疗 以下3个时间段会发生对治疗的延误： 1、自症状出现至患者就诊的时间 2、从院前运送至医院急诊科的时间 3、急诊科内评估时间,6,患者和医务人员识别 ACS,在院外和 ED 环境中，应综合分析 ACS 的症状与其他重要信息（生物标志物、风险因素、

3、ECG 和其他诊断性测试）以进行分诊或决定治疗方案 AMI的胸痛症状较心绞痛更为剧烈且常持续更久的时间（如大于15至20分钟） 典型的 ACS 相关症状除胸部不适外，还有气促、出汗、恶心、呕吐和眩晕等,7,初始急救治疗,迅速识别 ACS 症状 及时启动EMS系统 对心脏停搏患者实施高质量的CPR 快速找到并使用自动体外除颤器(AED),8,初始急救治疗,EMS调度员应指导无阿司匹林过敏史且无活动性或近期胃肠道出血体征的患者在等待EMS人员抵达时咀嚼阿司匹林（160 至 325 mg）（IIa 类，LOE C） EMS人员应熟悉ACS就诊程序并能够确定症状开始时间 EMS人员应在现场检测生命体征

4、和心律，并准备在必要时实施CPR和电除颤 对疑似ACS患者，EMS人员在进行初始治疗时给氧，如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度 94%（I 类，LOE C）,9,初始急救治疗,应每隔3至5分钟给予硝酸甘油，对于初始收缩压 90 mmHg 或低于基础血压 30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有剂型的硝酸酯类药物 应对硝酸酯不能缓解胸痛的STEMI患者用吗啡（I类，LOE C） 不稳定性心绞痛(UA)/NSTEMI 患者应谨慎使用吗啡,10,院前 ECG,对于所有表现出ACS体征和症状的患者，应尽早描记12/18导联心电图(ECG) 通过数据传输，医生可对

5、ECG进行远程解读，或由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下筛选出STEMI 院前急救人员应能从12导联心电图上正确识别 ST 段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向接诊医院现场传输 ECG 或计算机报告（I 类， LOE B） 应提前通知接诊医院患者被确诊为STEMI的消息（I类，LOE B）,11,院前溶栓治疗,临床试验表明，对于确定的STEMI患者或新发及可能新发的左束支传导阻滞(LBBB)患者，在其缺血性胸部不适症状发作后尽快开始溶栓治疗有助于提高存活率 前瞻性研究证实，STEMI患者接受院外溶栓治疗过程中，缩短溶栓治疗的时间可降低死亡率 荟萃分析表明，死亡率降低与院前溶栓有关，而与

6、院前医务人员的培训和经验无关,12,院前溶栓治疗,当选用溶栓作为再灌注疗法后，最好在首次联系医疗机构的30分钟之内尽快使用溶栓剂（I类，LOE A） 强烈建议进行院前溶栓治疗应具备以下条件： 熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读12导联心电图、具备高级生命支持经验、与接诊机构联系、接受过 STEMI 治疗培训或咨询有这方面经验的医师（I类，LOE C）,13,院前分诊和转运,约40% 心肌梗死患者由 EMS 人员进行初始医疗干预 院前识别STEMI的能力有助于选择特定的医院 从现场直接分诊至一所能够进行PCI的医院可减少确定性治疗前所花费的时间，提高疗效 一项大型回顾性对照临床试验结果表明，当运

7、送患者的时间小于30分钟时，死亡率显著降低 （8.9% VS 1.9%）,14,院前分诊和转运,由于EMS人员将患者分诊至PCI医院所需时间的增加可能导致预后不良，应保证从最初医疗干预至球囊扩张的时间 50%，死亡率下降75%,44,溶栓治疗,多次心肌梗死的 STEMI 患者进行溶栓治疗的意义不大 基于LATE和EMERAS试验，对于症状开始后12 至24小时的患者一般不推荐实行溶栓治疗，除非出现持续性缺血性疼痛并伴有持续性ST段抬高（IIb 类，LOE B） 对于症状开始后 24 小时以上的患者不应进行溶栓治疗（III 类，LOE B）,45,溶栓治疗,给予溶栓剂的医生必须意识到给药的适应症

8、、禁忌症、益处和主要风险，能够判断出某患者的净临床受益 对症状开始早期、伴有明显ECG变化（与AMI高度相符）且颅内出血风险较低的患者实行溶栓治疗的效果最为明显 症状与 ACS 高度相似且 ECG 与LBBB相符患者同样可以溶栓治疗，因为若LBBB是由严重 AMI 所致，死亡率非常高,46,溶栓治疗,下壁 STEMI 也能从溶栓中受益，但存活率提高的幅度要小的多；越严重的患者越能从溶栓治疗中受益，包括合并RV的下壁STEMI 已证明溶栓治疗对伴有不同并发疾病的患者亚组均有效，这些并发疾病包括早先的 MI、糖尿病、心动过速和低血压等 虽然在心源性休克的治疗中溶栓治疗优于安慰剂，但溶栓治疗的疗效也

9、很有限，这使得PCI 成为该类患者的首选疗法,47,溶栓治疗,颅内出血 溶栓治疗与出血性卒中风险相关，从而增加死亡率 使用 rtPA（阿替普酶）和肝素进行溶栓治疗的风险高于链激酶和阿司匹林 有助于对就诊患者进行风险分层的临床因素为：年龄（65岁）、较轻体重(180/110 mm Hg) 以及使用 rtPA,48,经皮冠状动脉介入 (PCI),PCI是STEMI患者的非常有效的治疗手段，前提是由熟练的医务人员（每年进行75次 PCI）,在合格的PCI机构（每年进行200次PCI，至少为STEMI 患者进行 36次直接 PCI）中实行及时的治疗 确保从进门至球囊扩张的时间90分钟（I类，LOE A

10、）,49,经皮冠状动脉介入 (PCI),如果从最初医疗干预开始的迅速转移能使有效球囊扩张时间 90 分钟，则也应对在非PCI机构就诊的患者提供PCI TRANSFER AMI试验结果支持对从已在非 PCI 机构中接受溶栓治疗且能在 6 小时内转移至 PCI 机构的高危患者给予常规性的早期 PCI,50,心脏停搏后伴随ROSC的PCI,在美国，每年有236，000 至325，000 名猝死患者经历院外心脏停搏且预后很差，出院存活率中位数仅为8.4% 各EMS系统间存活率的差异巨大，引发了各方呼吁，旨在最大限度普及已证明有效的心肺复苏方法 虽然随机对照试验的数据不足，但早期血管造影观察的结果表明，

11、半数患者有急性冠状动脉闭塞，故支持在这类情况下实施紧急PCI,51,心脏停搏后伴随ROSC的PCI,在 STEMI（或新发或可能新发的LBBB），由室颤（VF） 引发的院外心脏停搏患者，推荐紧急血管造影并立即实现梗死相关动脉的血管再建（I类，LOE B） PCI 对 NSTEMI 患者同样适用，对这些患者进行紧急血管重建能够使其血流动力学和电学特征趋于稳定 甚至在 STEMI 未完全确定时，对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环后进行 PCI 也是合理的（IIb 类，LOE B）,52,心脏停搏后伴随ROSC的PCI,在标准化的心脏停搏后处理方案中加入心脏导管置入和冠状动脉血管造

12、影，作为改善患者存活后神经完整性总体策略中的一部分是合理的（IIa类，LOE B） 恢复自主循环后应尽快获取12导联心电图 临床结果发现，院外心脏停搏患者在进行 PCI 前常会发生昏迷，这一点不应作为立即进行血管造影和 PCI 的禁忌症 无论患者是否昏迷都应启动针对ACS或STEMI的治疗方案，包括PCI或溶栓（I类，LOE B）,53,心脏停搏后伴随ROSC的PCI,约50% 的心脏停搏存活者都患有与再灌注疗法相关的急性血栓阻塞或病变 对于有目击者的 VF 引发的停搏，心脏停搏后 STEMI 患者的存活率短期内高达 70% 至 100% 成功的PCI能够提升心脏射血分数和存活率 血管造影和P

13、CI 不应排斥或延误包括低温治疗在内的其他治疗策略（IIa 类，LOE B）,54,PCI与溶栓治疗小结,EMS机构、急诊科、心脏病科、导管室和 CCU 之间的跨学科合作可能使 STEMI患者从入院至治疗的时间大幅缩短，从而减少了时效性治疗的延误,55,PCI与溶栓治疗小结,总的来说，对于症状开始后12小时以内且心电图结果与 STEMI 相符的患者，应尽快启动再灌注治疗（I类，LOE A） 在最初医疗干预90分钟内由经验丰富且操作熟练的医生在高容量中心内进行直接 PCI治疗，相比于立即溶栓治疗，能够改善发病率和死亡率（I类，LOE A） 如果在最初医疗干预后 90 分钟内无法完成 PCI，无论是否需要紧急转移，都推荐为对溶栓无禁忌的患者行溶栓治疗（I类，LOE B）,56,PCI与溶栓治疗小结,对存在溶栓治疗禁忌的患者，推荐尽早地进行PCI治疗以代替先前的再灌注疗法（I类，LOE A） 对有休克症状的STEMI患者，PCI（或CABG）是首选的再灌注疗法 只有当PCI治疗出现明显延误时，才应考虑与心脏病专家协商进行溶栓治疗,57,总 结,虽然对于如何减少ACS所致残疾与死亡的研究已有非常大的进展，但仍有很多患者由于自身或家庭成员无法识别 ACS 体征且没有启动EMS系统，在到达医院前死亡 一旦ACS患者联系了医疗系统，医务人