ARDS患者呼吸支持技术

1、ARDS患者的呼吸支持技术,中日医院呼吸与危重症医学科四部 夏金根,CASE,刘某，男，33岁，2014年8月4日入院 主诉：发热，咳嗽10天，加重伴喘憋6天 既往： 高血压病史3年，血压最高190/120mmHg 5月前因“眼睑、双下肢浮肿”外院诊断为“肾病综合征、局灶增生性IgA肾病、乙肝”，血肌酐最高达190umol/l，恩替卡韦抗病毒，1月后出院，给予强的松60mg qd 50mg qd,10天前受凉后发热，Tmax 39，偶干咳，无痰，伴胸闷 6天前当地血气示“I型呼衰”， 无创通气辅助呼吸，哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、氟康唑抗感染，Tmax 40 2天前症状进一步加重，气管插管并

2、机械辅助通气（ PSV： FiO2 100%、SpO2 90-94%） 1天前，胸片：双肺炎症，颈部皮下气肿。为进一步治疗转入我院MICU,现病史,现病史,入院诊断,急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 重症肺炎 卡氏肺孢子菌肺炎? 真菌性肺炎? 巨细胞病毒性肺炎 纵隔、皮下气肿 肾病综合征 局灶增生硬化性IgA肾病 高血压病 病毒性肝炎（HBV）,入ICU当日情况,T 38.5, P 110, RR 35, BP 170/80, SpO2 87% PE : 经口插管机械辅助通气, 皮肤多发瘀斑，颈、胸部可及大面积皮下气肿，双肺叩浊，呼吸音粗，腹膨隆，下肢浮肿 PSV mode: PS 12, PE

3、EP 8, FiO2 100% 血气分析：pH 7.265, PCO2 27.6, PO2 35.9, HCO3 12.1, BE-13.4, Lac 0.7,2014年8月5日,ARDS患者呼吸支持方式的选择？,Intensive Care Med (2012) 38:15731582,临床常用的呼吸支持技术,经鼻高流量氧疗 Nasal high flow oxygenation，nHF,Intensive Care Med. 2016; 42:1336-49,一种新型的无创呼吸支持方式,nHF的生理学机制和临床益处,CHEST 2015; 148 (1):253-261,近年来，关于经鼻高

4、流量氧疗文章,JAMA 2016;315(13):1354-1361. nHF能降低再插管低风险危重症患者的再插管率 Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 273280 nHF未能改善低氧血症患者的气管插管安全 N Engl J Med 2015;372:2185-96. nHF能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率 JAMA 2015;313(23):2331-2339. nHF能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于BiPAP治疗 Crit Care Med 2015;43: 574-583 nHF能降低气管插管操作时低氧血症的发生 Intens

5、ive Care Med 2015; 41:15381548 nHF不能降低严重低氧血症患者的气管插管安全 Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:282288 nHF能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患者舒适性 ,310例急性呼吸衰竭患者,纳入标准： RR25 PaO2/FiO2300 无慢性呼吸疾病；PaCO245,106例HFNC,94例标准氧疗,110例 NPPV,气管插管率：38%,气管插管率：47%,气管插管率：50%,PFR200患者插管率：35%,PFR200患者插管率：50%,PFR200患者插管率：58%,P 0.17

6、,P 34 the inability to improve PaO2/FIO2 after 1 hr of NPPV,Crit Care Med 2007; 35:1825),Crit Care Med, 2012, 40:455-460.,生理学指标的变化,-Venturi,-NPPV,呼吸频率,氧合指数,临床转归,气管插管率,存活率,2009年中华医学会呼吸病学分会 临床呼吸生理及ICU学组推荐,对于符合以下条件的ALI/ARDS患者可先试行NPPV治疗 患者清醒合作，病情相对稳定； 无痰或痰液清除能力好； 无多器官功能衰竭； SAPS34； NPPV治疗12小时后 PaO2/FiO21

7、75mmHg； 基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。,中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组. 无创正压通气临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(2).,JAMA. 2016;315(22):2435-2441.,试验提前终止,22,肺保护性通气策略,A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区,肺过度充气 （肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤）,Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.,小潮气量通气降低ARDS患者病死率！,N Engl J Med 2000, 34

8、2:1301-1308.,高 vs 低 PEEP： 13.2 vs 8.3,JAMA, 2010, 303(9):865-873,28天无辅助呼吸的比例（高 vs 低PEEP ） 64.2% vs 58%,ICU病死率（高 vs 低PEEP ） 28.5% vs 32.8%,常见的PEEP设置方法,最佳氧合法 P-V曲线 最大肺顺应性 应力指数 跨肺压 ,Crit Care Med 2004; 32:10181027,AMA 2008; 299:646655,JAMA 2008; 299:637645,N Engl J Med 2008; 359:20952104 .,俯卧位通气,生理学效应

9、改善肺重力依赖区通气 改善通气血流比 减轻呼吸机相关性肺损伤 促进病变均一性 降低呼吸支持水平,仰卧位,俯卧位,关于俯卧位的随机对照研究,注：SP= 仰卧位; PP=俯卧位,466例重度ARDS患者 机械通气12-24小时后 PaO2/FiO2 150 with PEEP 5, FiO2 0.6 俯卧位通气时间至少16 h/day 肺保护性机械通气 潮气量 6 ml/kg 研究参加单位具有超过5年的俯卧位通气经验,N Engl J Med 2013;368:2159-68.,主要和次要研究结果,高频振荡通气(HFOV),是一种高通气频率和低潮气量的通气方式 通气频率：315 Hz 潮气量 解剖

10、死腔 0.83.3 ml/kg 高平均气道压：复张肺泡 主动呼气 单独控制通气和氧合,- Chan KPW, et al. CHEST, 2007, 131:1907-1916. - Hager DN, et al. Crit Care Med, 2007, 35:15221529,HFOV：肺保护性通气策略,HFOV,常频通气,Conclusion： High frequency oscillation might improve survival and is unlikely to cause harm！,BMJ 2010;340:c2327,5,N Engl J Med 2010;36

11、3:1107-16.,340例早期重症ARDS患者 机械通气时间30 cm H2O,FiO20.8 intracranial bleeding any other contraindication to limited heparinisation any contraindication to continuation of active treatment,Study Design,Conventional Group Lung protective ventilation strategy VT 48 mL/kg Pplat 200，PCT 12.75 机械通气：PCV模式，PC 12，PEEP 14，FiO2 100%， 监测：RR 30，VT 450-5