护理诊断与思维.ppt

1、骨科 靳睿芳,1,内容提要,一、护理诊断与医疗诊断的区别,二、护理诊断的定义,三、护理诊断的分类,四、护理诊断的组成,五、护理诊断的陈述,六、书写护理诊断应注意的问题,2,一、护理诊断与医疗诊断的区别,3,1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？ 医生：疾病的进一步治疗； 护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。 2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？ 医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断； 护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。,举 例,4,针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所

2、做的临床判断。 护理程序的第二步，护士运用评判性思维的方式确定对象的健康问题。,二、护理诊断的定义,（NANDA1990年第9次会议）,(nursing diagnosis),护理程序,5,四部分组成,三、护理诊断的组成,名称,定义,诊断 依据,相关 因素,焦虑 有的危险 母乳喂养有效,6,四、护理诊断的分类,1.现存性护理诊断,根据名称，护理诊断分为三类,焦虑 活动无耐力 便秘 知识缺乏 腹泻 体温过高/过低,2.危险性护理诊断,3.健康性护理诊断,有误吸的危险 有照顾者角色困难的危险 有便秘的危险 有高度窒息的危险,母乳喂养有效,7,三部分表述 两部分表述 一部分表述,五、护理诊断的表述,

3、8,护理诊断的表述,三部分表述,表述：PSE公式。 应用：表述“现存性护理诊断”。,P：健康问题。 S：症状和体征； E：代表病因,例如 低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 P S E,9,例：P 体温过高 E 与肺部感染有关 S 皮肤发红，心跳过速,P 气体交换受损 E 与阻塞性肺气肿有关 S 发绀、呼吸困难,10,护理诊断的表述,两部分表述,表述：PE公式。 应用：表述“危险性护理诊断”。,例如 有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。 P E,11,例：P-有受伤的危险； E-与骨折后活动改变有关。,例：P-有皮肤完整性受损的危险； E-与长期卧床有关。,例3：P-有自理能力缺陷

4、的可能； E-与静脉输液引起右臂功能障碍有关。,12,护理诊断的表述,一部分表述,表述：P。 应用：表述“健康性护理诊断”。,例如 潜在的精神健康增强。 P,13,合作性问题,含义：是指需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题。只有护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。 表述：“潜在并发症”（PC）+并发症名称 护理重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。,举例 如产后出血，护理措施无法预防 其发生，护士的主要护理作用是严密观察是否有 出血发生，一旦发生应及时与医生合作共同解决。 因此应提出： 潜在并发症：出血。,潜在并发症：感染 或 PC： 感染,14,六、护理诊

5、断的组成,名称,定义,诊断 依据,相关 因素,对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。,例如 家庭应对无效：无能性。（无为） 家庭应对无效：妥协性。（不足、无效、妥协性的）,15,护理诊断的组成,名称,定义,诊断 依据,相关 因素,必要依据 主要依据 次要依据,例如 营养失调：高于机体需要量。体重超过正常的2%。 主要依据,16,护理诊断的组成,名称,定义,诊断 依据,相关 因素,明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。,疾病方面 与治疗有关：药物副作用等； 心理方面 情境方面（角色、环境、习惯等）,17,举 例,病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为

6、什么”？ 护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。,18,六、护理诊断时的注意事项,1.使用统一的护理诊断名称 2.明确找出每一个护理诊断的相关因素 3.“知识缺乏”这一护理诊断的陈述：知识缺乏：缺乏方面的知识。 4.贯彻整体护理观念,19,5.护理诊断的排序：按首优、中优和次优问题的顺序排列 首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。 中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题。 次优问题：人们在应对发

7、展和生活中变化时所产生的问题。,护理诊断时的注意事项,气体交换受损 体液不足 尿潴留,活动无耐力 身体移动障碍 皮肤完整性受损 有感染的危险,营养失调：高于机体需要量 父母不称职,20,5.护理诊断的排序：遵循原则 （1）马斯洛需要层次论排列优先顺序：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。,护理诊断时的注意事项,21,2.在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要的问题可以优先解决。 3.现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题和健康性问题。,护理诊断的排序,22,我国常用20个 护理诊断/问题介绍,23,举例（一）,护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,江某，男，50岁，行腰椎切开复位内固定术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,护理诊断是？,24,举 例（二）：,25,护理诊断中的评