从新指南看强化他汀治疗.ppt

1、从最新2013 ACC/AHA ASCVD血脂指南看血脂管理的临床实践，演讲人：单位： 应立足强化，记住优化，实行简化，综合查看过去和最新的指南，血脂管理的临床实践应强调“三化原则”，KOL， 流行病学研究表明，在血脂管理中胆固醇与心血管疾病的关系最密切，、1000人中的冠心病发病数，10年的冠心病死亡率，(死亡数/1000 )， 0，125，75，50，150，血清胆固醇(mg/dl )的总胆固醇水平减少了1%，冠心病风险减少了2%，Framingham研究(n=5， 209 )，多重危险因子干涉试验(Mr fit ) (n=361，662 )，204，205-234，235-264，265

2、-294，295，200，250，300，0150，50，30，10，血清胆固醇(mg/dl 81336501721-1733.castelli WP.amjamed.1984； 7633604-12，15.9/13.2.9.8，早期他汀研究充分证明 LDL-C是心血管疾病的重要因素，他汀能有效降低并带来好处：安慰剂MI率/100例被试/5年，22.6， 444tc6.8mmol/l，lipid care n=9014 n=4，159tc 5.6 mmol/LTC 5.4 mmol/woscompusn=6，595 TC 7.0 mmol/lf caps/tex caps=6，605 TC 5

3、.7 mmol 33:1301-1307 care : nejm 1996； 33533601001-1009 lipid : nejm 1998； 3愚人节5352535253525352535253525352535252535253525253525352525352535252525352525352525352535253525352525252535252535252535253525253525352535253525352535253525253525352535253525352 279: 1615-1622，冠心病正常胆固醇水平冠心病高胆固醇水平冠心病一般胆固醇水平低HDL

4、胆固醇水平，冠心病高胆固醇水平，1994-1998主要他汀类研究，Grundy SM 110(2):227-39 .中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中华心血管病杂志. 2007； 35 (5) :390-429第j代、et al.can j卡2009； 25 (10 ) :529-579.zeljjkorener，et al. European Heart Journal .2011； 323336501769-1818perkj、et al.eurheartj.2012 may3. epubaheadofpr 2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇的治疗指南

5、，关于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD )风险的明确降低的所有推荐来源于他汀相关的高水平随机对照临床研究(RCT )的证据和荟萃分析， 临床ASCVD被定义为急性冠脉综合征、心肌梗塞的病史、稳定和不稳定心绞痛、冠脉和其他动脉血液循环重建、脑卒中、短暂脑缺血发作(TIA )和动脉粥样硬化性外周动脉疾病。 在30%-50%和50%的情况下，新准则充分强调了有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的重要因素，pepi ne CJ.am j cardiol.1998 82:23 s-27s danie 451，904-913，LDL-C，临床ASCVD被定义为急性冠脉综合征、心肌梗塞史、稳定或不稳定

6、心绞痛、冠脉或其他动脉血液循环重建、中风、暂时性脑缺血发作(TIA )或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。 强效他汀，有效他汀，减少ASCVD事件，不，ASCVD他汀利益组(21岁)的心脏健康生活习惯是预防ASCVD的基础。 对没有接受降脂药的治疗，不伴有临床ASCVD和糖尿病，LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估计10年的ASCVD风险，明确了新的指南加强他汀治疗的4种ASCVD的优点估计LDL-C190mg/dL，糖尿病1或2型40-75岁10年的ASCVD风险7.5%，年龄为40-75岁，否则根据聚合行列式估计10年的ASCVD风险，否则他汀将成为ASCVD的

7、进一步强调了30%-50%、UUUR 50%、高强度他汀、中强度他汀、LDL-C的减少率，强调了在以往的指南中有效地减少LDL-C的50 %的治疗目标的相关RCT没有明确地评价LDL-C目标， 没有不推荐正确的LDL-C目标值的临床症状，但是LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L )的40-75岁的患者，需要定期地估计ASCVD风险。2013年7月IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐，提出的证据基础：流行病学研究遗传学研究临床试验(RCT )病理学研究药理学研究代谢研究小规模临床试验临床试验荟萃分析动物实验/基础研究，2013 iaspositionpaper : globalre

8、commmentationsfort IAS再次强调LDL-C的最佳目标是70mg/dL(1.8mmol/L )，专家从RCT及其子组分析中找到了有力的证据，并证明LDL-C的最佳控制水平在70mg/dL(1.8mmol/L )以下从过去和最新的指南来看，血脂管理临床实践应强调“三化原则”，KOL，不同的指南仍强调高危组LDL-C的目标值减少率50 %或1.8mmol/L以下，定义组更广，LDL-C的什么？怎样才能使病人达到目标呢？ AIM-HIGH研究烟酸没有带来心血管利益，缓释烟酸1500mg to 2000 mg /d，所有患者服用辛伐他汀40 to 80 mg/d，加依泽替米接受贝10

9、 mg/d，新的指南对他汀以外的治疗的利益最近HPS2-THRIVE也没有达到主要终点，到目前为止早期中止的规模，对HDL-C水平上升和心血管利益的关联性进行了最大的探索的研究，纳入了来自欧洲和中国的25，000例以上的患者中， 单一观察终点仅仅是冠脉血运重建之一刚达到统计学上有意义的其他终点，不良事件的发生风险显着增加，研究的主要终点是冠脉死亡、非致死性心肌梗塞(MI )、中风、冠脉血运重建的联合发生率。 P 0.05，Barter PJ，et al. N Engl Med. 2007 Nov 22； 357(21):2109-22. Schwartz GG、et al. N Engl J

10、Med. 2012 Nov 29； 367(22):2089-99 .目前，CETP抑制剂的研究也以失败告终，贝叶斯for HDL、非他汀治疗的好处不明显，潜在的副作用、潜在的副作用、他汀的好处反复被证实，因此是新的什么？怎样才能使病人达到目标？ 基于RCT证据的新指南，对LDL-C的减少幅度进行了他汀的种类/剂量的明确推荐，黑体粗字他汀或剂量根据该指南被选择为RCT评价。 这些RCT都显示主要心血管事件的减少。 斜体他汀和剂量虽然得到美国FDA的认可，但在被选为评价的RCT中没有被验证。 来自RCT的证据是，在IDEAL研究中，如果不能承受80mg阿托伐他汀的剂量，则减少的量虽然RCT评价了

11、80mg辛伐他汀的剂量，但肌病(横纹肌溶解症)的风险却增加了FDA， 不建议辛伐他汀的初期增加到80mg或80mg，有充分证据显示高强度他汀只有瑞舒伐他汀20mg的阿托伐他汀80mg，在复合的次要终点，没有单独分析阿托伐他汀40mg的量，研究结果显示指南量的推荐表明，阿托伐他汀40mg的数据仅是不能承受这个试验的80mg就减少到40mg的13%患者得到的这个次要终点。Pedersen TR，et al. JAMA 2005； 294:2437-45 .多中心前瞻性随机开放性研究(8，888例过去急性MI患者)，*被定义为冠心病死亡、非致死性急性MI住院治疗或心脏突然停止复苏中的任一主要事件，#

12、任一主要事件，任一冠脉重建术或不稳定心绞痛住院治疗； 前者的任一事件都是在充血性心力衰竭和外周动脉疾病的早期诊断中加上住院治疗，不能忍受阿托伐他汀80mg剂量的是40mg/d - 24周250例(6%) -研究结束时587例(13% )，IDEAL研究直接将阿托伐他汀40mg的数据暴露了阿托伐他汀80mg的安全问题的心脏保护研究(HPS )表明辛伐他汀40mg对显着的血管事件有好处，基线LDL-C的主要血管事件表示， 与SIMVASTATIN安慰剂(10269) (10267 )相比，35353593602195-207mg在中国尚未上市的瑞舒伐他汀目前在中国还没有获得心血管事件预防的适应证，

13、没有CV-1103-CR-0063、CAD史(n 女性60岁LDL-C5 -10 mg 10 -20 mg，辛伐他汀和阿托伐他汀的剂量从40mg增加到80mg时，LDL-C的减少率只有5%-6%，肌肉和肝功能异常风险增加到4-5倍90(10B):50K-60K .慎重选择安全、有证据的患者能达到治疗目标的他汀，VOYAGER为一个大型荟萃分析，37例，研究期间4周的32，258例血脂异常患者为瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀研究了三种他汀类药物剂量的增加及其降脂效果，以及患者能达到的关系； 105(1):69-76，VOYAGER荟萃分析(n=32，258 )，50 % # 50，AURORA

14、1，JUPITER2，CARDS3，ASCOTLLA4，IDEAL5，SPARCL6，provie-it7，t 22:1335-41. 2. Ridker PM、et al. N Engl J Med 2008； 359:2195-207. 3. Colhoun HM，et al. Lancet 2004； 3643360685-96.4 .服务器PS，et al. Lancet 2003； 36363360149-58.5.pedesentr，et al. JAMA 2005； 294:2437-45.6.engljmed 2006 3553360549-59.7.cannon CP，et

15、al. N Engl J Med 2004； 3503360495504.8.la Rosa JC、et al. N Engl J Med 2005； 352336042535.9.Schwartz gg，et al. JAMA. 2001 Apr 4； 285(13):1711-8 .考虑到种族差异，瑞舒伐最大量40mg已经被亚太市场批准，但不在中国上市，被批准的瑞舒伐他汀20mg是安全的阿托巴鲁80mg是世界上最大的剂量。 在临床实践中有多少中国患者能长期忍受大量的他汀？ 安全性？ 综合看IDEAL3、SEARCH10、HPS11、过去和最新的指南，血脂管理的临床实践应该强调“三化原则”，

16、KOL，不同的指南仍然是高危人群LDL-C的目标值减少率在50%或1.8mmol/L以下优选选择患者能达到治疗目标的他汀10mg、20mg，1. Zeljko Reiner、et al. European Heart Journal .2011； 323336501769-1818.2.monalescottg，et al. Eur Heart J 2013； 3433650202525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252 5353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535 35353535353 8:565-575 .*被确定的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性中风、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE分数10%都被定义为高风险患者并发证实的CVD，CKD或1个CV危险因素及AS