病理学-传染病

1、第十一章 传染病 infectious diseases,病理教研室,【传染病 】,传染病是由致病性微生物通过一定的传播途径侵入机体所致的一组具有传染性和流行性特征的疾病。 流行基本环节：传染源，传播途径，易感人群 基本病理变化：以炎症为主。如： 病毒性肝炎 变质性炎 流行性脑脊髓膜炎 渗出性炎 伤寒 增生性炎,已被消灭：天花 接近消灭：麻风、脊髓灰质炎 已经得到控制但发病率又有变化： 淋病、梅毒、结核病 新的：艾滋病、SARS/禽流感等,第一节 结核病 TUBERCULOSIS,结核杆菌引起的传染病 典型病变：结核结节形成伴不同程度干酪样坏死 全身表现：低热、盗汗、疲乏食欲减退和消瘦,近年发

2、病率呈上升的趋势 300万死亡人数/年 占人口死亡率6% 中国：世界第二,肺部病变最常见,【病因】,病原菌：结核分支杆菌 人型结核杆菌 牛型结核杆菌 传播途径：呼吸道（主要）、消化道、皮 肤伤口 易感人群：未经卡介苗接种的儿童或抵抗低下者,一、病因与发病机理,【发病机理】,初次感染无特异免疫状态（3周内） 吸入带菌微滴（5m)致病最强 趋化、吸引巨噬细胞 巨噬细胞吞噬 结核杆菌胞浆内繁殖局部炎症 菌血症和多器官隐性播散,抗原处理和递呈 T细胞激活 释放细胞因子（IFN-g） 直接杀伤作用（CTL）,细胞免疫（3周后）,变态反应,型变态反应 组织的损伤伴干酪样坏死 提示：机体已获得免疫力，伴随干

3、酪样坏死，试图杀灭破坏和杀灭结核杆菌,结核杆菌感染3周后的反应,基于型变态反应原理的一种皮肤试验，用来检测机体有无感染过结核杆菌。 凡感染过结核杆菌的机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核杆菌的识别能力。当再次遇到少量的结核杆菌或结核菌素时，致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部集聚，导致浸润。约在4872小时内，局部出现红肿硬节的阳性反应。若受试者未感染过结核杆菌，则注射局部无变态反应发生。,【结核菌素试验】,结核病基本病变与机体免疫状态 病 变 特征 渗出为主 低 较强 多 强 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主

4、低 强 多 强 干酪样坏死,机体免疫,免疫力 变态反应,结核杆菌,量 毒 力,浆液、纤维素炎,二、基本病理变化,1、以渗出为主的病变： 出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维蛋白性炎。 早期局部有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代。,好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜。 渗出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。,、以增生为主的病变： 当细菌量少，毒力较低或人体免役反应较强时，则发生 以增生为住的变化，形成结核结节。 镜下：由上皮样细胞、朗汗斯巨细胞、外周集聚的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞构成。典型结节中央有干酪样

5、坏死。,结核结节,Langhans巨细胞：体积很大，胞浆丰富，核数多。环状、马蹄形或密集在胞体的一端。,结核结节,肉眼：多个结核结节时可见，为灰白色，粟粒大小，境界清楚的病灶。结节内干酪样坏死多时呈现淡黄色,、以坏死为主的病变,在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强时，以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。 结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称为干酪样坏死。镜下为红染无结构的颗粒状物。,大体特征：淡黄色，均匀细腻， 质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。,三种病变往往同时存在而以某一种病变为主 可以相互转化,三、转归,1、转向愈合,吸收消散:

6、 为渗出性病变的主要愈合方式经淋巴道吸收 X线为边缘模糊的云雾状阴影,直至消失 临床称为吸收好转期,云雾状阴影,纤维化，包裹钙化: 较大渗出性病变及较小的干酪样坏死可通过机化、 纤维化而愈合。 较大的干酪样坏死灶难以全部纤维化，则可发生纤 维性包裹 包裹中央的干酪样坏死可有钙盐沉积而钙化。,X线：纤维化为边缘清楚、密度增高的条索状阴影 钙化灶为密度极高、边缘清晰的阴影 临床称为硬结钙化期,2、转向恶化,浸润进展： 在原发病灶周围发生渗出性病变和干酪样坏死 X线为原有病灶周围模糊的絮状阴影 临床称为浸润进展期,液化播散： 干酪样坏死可液化，坏死物内有大量结核杆菌， 可排出，形成空洞。 X线在空洞

7、区可出现透亮区，周围有深浅不一的 阴影，为播散病灶。 临床称为溶解播散期,周围纤维组织包裹，干酪样坏死钙化。,最常见结核病,四、肺结核病 pulmonary tuberculosis,（一）原发性肺结核 primary pulmonary tuberculosis,机体初次感染结核杆菌所引起的肺结核 多见于儿童，故称儿童型肺结核,【病理特征】,多见于肺上叶下部或下叶上部靠近胸膜处 形成1-1.5cm大小灰白色实变病灶 渗出性病变合并中央干酪样坏死 肺部形成原发综合征 （primary complex）,【原发综合征】 原发病灶 Ghon focus 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结核,初次感染缺乏

8、特异性免疫，结核杆菌繁殖侵入淋巴管到达淋巴结，表现为淋巴结干酪样坏死-,原发综合征 primary complex,X线：呈哑铃状阴影,【疾病转归】,大多数症状较轻 抗结核免疫力逐渐形成而自然痊愈-吸收、纤维化、包裹、钙化 多器官隐性感染停止发展 少数可病情恶化、扩散,粟粒性结核,转归 98愈合,恶化,支气管扩散,淋巴道播散,血道播散,全身粟粒性结核病,肺粟粒性结核病,肺外器官结核,（二）继发性肺结核 secondary pulmonary tuberculosis,机体再次感染结核杆菌而发生的结核病 多发于成人-成人型肺结核,内源性再感染（为主） 结核杆菌从体内原有病灶播散至肺潜伏， 免疫力

9、降低时发病 外源性再感染：细菌再次外界侵入,【感染来源】,【病变特点】,病变多位于肺尖部（右肺） 机体免疫力强，局部病变较剧烈，但以增生为主 支气管播散为主，血道、淋巴道播散不多见 病变复杂、新旧混杂； 病程较长，时好时坏,【临床病理类型】,局灶型肺结核 focal PT 浸润型肺结核 infiltrative PT 慢性纤维空洞型肺结核 chronic fibro-cavitative PT 干酪样肺炎 caseous pneumonia 结核球 tuberculoma 结核性胸膜炎 tuberculous pleuritis,1.局灶型肺结核：-早期病变 【病理变化】 多位于右肺尖部,单个

10、或多个结节状病灶 直径0.5-1cm，境界清楚，有纤维包裹 病变以增生为主，中央为干酪样坏死,局灶型肺结核,右肺尖部,单个或多个结节状病灶 直径0.5-1cm，境界清楚，有纤维包裹,患者多无自觉症状，属于非活动性结核病 X线检查示：肺尖部有单个或多个结节状病灶 结局：纤维化、包裹或钙化，少数发展为浸润型,2.浸润型肺结核： 多由局灶型肺结核发展而来 【病理特点】 以渗出为主，中央有干酪样坏死 X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影 患者常有低热、盗汗、疲乏、咳嗽症状 是临床上最常见的活动性继发性肺结核,浸润型肺结核 infiltrative PT,如合理治疗可吸收、纤维化、钙化而愈合 继续发展渗

11、出扩大，干酪样坏死增多 形成急性空洞、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核,干酪样肺炎 caseous pneumonia,急性空洞形成cavitation,3.慢性纤维空洞型肺结核： 又称开放性肺结核。成人常见类型，继发性肺 结核的晚期类型，多由浸润型发展而来 【病变特点】 (1)厚壁空洞形成 肺内有一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶，大小不一，不规则，厚度可达1cm以上,【镜下】洞壁分层： 内层：干酪样坏死，其中有大量结核杆菌 中层：结核肉芽组织； 外层：纤维结缔组织 (2) 空洞内的干酪样坏死液化物不断通过支气管在肺内播散，形成新旧不一、大小不等的病灶，愈往下愈新鲜，广泛破坏肺组织,慢性纤维空

12、洞型肺结核 chronic fibro-cavitative PT,肺上叶厚壁空洞，壁内附有干酪样坏死物质，其他处也有结核病灶,【转归及结局】 空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管时，可引起大咯血， 病人可因吸入大量血液而窒息死亡 空洞突破胸膜可引起气胸或脓气胸 经常排出含菌痰液可引起喉结核，咽下痰液可引起 肠结核；不断排菌-传染源,开放性愈合：体积较大的空洞，内壁坏死组织脱落，肉芽 组织逐渐变成纤维瘢痕组织，由支气管上皮覆盖，此时空 洞虽仍然存在，但已无菌，实际上已愈合 后期肺组织严重破坏，广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘 连，致结核性肺硬化； 血管床减少肺动脉高压可引起肺源性心脏病,4.干酪性肺炎

13、： 可由浸润型肺结核恶化或者纤维空洞性内细菌播散所致 临床起病急，病情重，病死率高，又称“百日痨” 分为小叶性和大叶性 患肺切面呈黄色干酪样 镜下主要为大片干酪样坏死灶，肺泡腔内有大量浆液性纤维蛋白性渗出物,大叶性干酪性肺炎,小叶性干酪样肺炎,病灶沿支气管播 散，形成大小不 等，散在分布于 上下肺叶的新旧 病灶。,临床表现为高热，体温可高达3940左右，多为午后高热。恶 寒、咳嗽、咳痰、胸痛甚至出现痰中带血或呼吸困难。,5结核球,孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏 死灶，直径约2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶。 为相对静止的病变。又称结核瘤。 【肉眼】多为单个，也可多个，常于肺上叶,

14、【结核球来源】 浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹 结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充 多个结核病灶融合 【转归】多年无进展或愈合，无症状 抗结核药不易起效，有恶化可能,结核球 tuberculoma,临床需与肺癌鉴别，多手术切除,6.结核性胸膜炎：,渗出性结核性胸膜炎 浆液渗出多 胸腔积液 （湿性结核性胸膜炎） 常见，多见于年轻人 纤维素渗出多 胸膜增厚、粘连,增生性结核性胸膜炎：局部胸膜增厚，可发生粘连。 （干性结核性胸膜炎） 常见于肺尖，病变多为局限性,浸润型,局灶型,干酪样肺炎,急性空洞,慢纤空型,结核球,结核性胸膜炎,继发性肺结核病的演变,原发性和继发性肺结核病的比较,（

15、三）、肺结核病的血源性播散 hematogenous dissemination,1、急性全身性粟粒性结核病 （干酪样物质破入肺静脉）,3、急性肺粟粒性结核病 （淋巴结破入肺门周围的静脉）,2、慢性全身性粟粒性结核病 （少量多次性破入肺静脉）,患者病情危重，高热、寒战、烦躁、衰竭、神志不清等全身中毒症状,急性粟粒性肺结核 acute miliary PT,5、肺外结核病： （主要由原发性肺结核引起）,4、慢性肺粟粒性结核病： （肺外结核少量多次入血）,五、肺外结核病 extrapulmonary tuberculosis,病原体来源多为原发性肺结核,结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核 骨与关节结核

16、 肠结核 淋巴结结核,【常见疾病】,肠结核 intestinal tuberculosis,骨与关节结核,脊柱结核 spinal tuberculosis,肾结核 renal tuberculosis,淋巴结结核 tuberculosis of lymph note,第三节 细菌性痢疾 bacillary dysentery,结肠的纤维素性渗出性炎假膜 临床表现：发冷、发热、腹痛、腹泻、脓血便等 夏秋季节多见 儿童好发,痢疾杆菌引起的肠道传染病,一、病因与发病机理,【病因】,四种痢疾杆菌 福氏、宋内氏、鲍氏、志贺氏 传染源：患者和带菌者，经口传染,【发病机理】,内毒素作用 肠黏膜假膜性炎 毒血

17、症 一般不引起败血症,二、病理改变,乙状结肠、直肠明显 分为三型,黏膜充血水肿，中性粒和巨噬细胞浸润，可见点状出血 浅表粘膜坏死+渗出纤维素-假膜形成 （pseudomembrane） 脱落后形成不规则浅溃疡“地图样”,（一）急性菌痢,【病理改变】,菌痢假膜性肠炎 pseudomembranous colonitis,结肠细菌性痢疾 bacillary dysentery,【临床表现】,毒血症：发热、白细胞计数 肠管刺激症：腹痛、腹泻 黏液便、黏液脓血便 直肠刺激症：里急后重、排便次数增多,（二）中毒性菌痢 toxic bacillary dysentery,起病急 肠道症状不明显-卡他性炎

18、内毒素血症-全身中毒症状明显（休克、呼衰） 多见由福氏、宋内氏菌引起,（三）慢性菌痢 chronic bacillary dysentery,病程超过2个月以上 肠道病变新旧交杂 损伤、修复同时存在 慢性溃疡形成（肠壁增厚） 溃疡边缘形成息肉,【临床表现】,慢性腹泻 肠功能紊乱（腹泻与便秘交替） 可有急性发作 粪便培养阳性-慢性带菌者和传染源,第四节 流行性乙型脑炎 epidemic encephalitis,中枢神经系统传染病 神经细胞变性坏死 高热、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐、昏迷 神经系统症状 传染源：家畜、家禽-猪马牛鸡鸭 传播媒介：库蚊、伊蚊、按蚊,乙型脑炎病毒引起,一、发病机理,蚊虫叮

19、咬感染 病毒在单核巨噬细胞系统内繁殖 入血-短暂病毒血症（隐性感染） 侵入中枢神经系统（血脑屏障功能）,神经细胞表面病毒膜抗原遗留 免疫反应损伤,【神经细胞损伤机理】,皮层、基底核、视丘部最严重 脑膜充血水肿、实质内点状出血 粟粒大小的液化坏死灶（软化灶）,二、病理改变,【肉眼观】,【镜下观】,神经细胞变性坏死尼氏体消失、空泡形成、核偏位 噬神经细胞现象 neuronophagia 神经细胞卫星现象 软化灶形成 encephalomalacia,噬神经细胞现象,卫星现象,脑软化灶encephalomalacia,血管反应和炎细胞浸润 单个核细胞袖套状浸润 -血管周围淋巴套 胶质细胞增生（胶质小结） microglial nodule,血管周围袖套状浸润,三、临床表现,毒血症：高热 脑水肿：头痛 颅内高压：呕吐、脑疝 神经细胞变性坏死：噬睡、昏迷 脑膜炎症：脑膜刺激症状反射性痉挛,颈项强直-角弓反张,Kenig征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展 如伸展小腿与大腿夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性,布鲁斯基(Bru