骨科患者疼痛管理

1、骨科患者疼痛管理,主要内容,疼痛概述 疼痛的常用评估方法 术后镇痛管理 疼痛管理新进展,2001年亚太疼痛研讨会主题,“消除疼痛是人的基本权利”,2002 年国际疼痛协会,“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”,“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的 第五大生命体征”,从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权,10月11日 世界疼痛日,WHO,什么是疼痛？,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉 国际疼痛研究会（IASP）,疼痛是个体在

2、身、心两方面同时经历的感受,身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适 心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏,疼痛的双重作用（1）,有利的一面警报作用 避免危险、做出防御性保护反射 患者看医生 医生诊断疾病,疼痛的双重作用（2）,不利的一面和病因相关 剧烈的疼痛可引发一系列机体功能变化 疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因,创伤性疼痛的原因,人的皮肤、肌肉、关节和内脏器官内分布有伤害性感受器，以游离神经末梢的形式存在 传导痛觉的传入神经纤维有A有髓鞘纤维和C类无髓鞘纤维 机体组织受损时，受损细胞可释放出内源性致痛物质，激活或敏感化伤害性感觉器，引起A和C类神经末梢产生动作电位，传入脊髓整合后进入

3、中枢，沿脊髓丘脑束和感觉投射系统达到大脑皮层，产生痛觉,疼痛对全身的影响,精神心理状态改变：急性、慢性疼痛 躯体反应：被动体位 内脏反应：R BP 神经内分泌系统：儿茶酚胺 胰岛素 胰高血糖素 糖皮质激素 生化反应：内源性镇痛物质 致痛物质,骨科患者疼痛的特点,1.疼痛的普遍存在性 2.疼痛强度大 3.疼痛强度的变化 4.疼痛对心理的影响 5.疼痛与康复锻炼相互制约,疼痛的评估,疼痛部位 疼痛强度 疼痛性质,综合患者的表情、情绪、面色、姿势、体位、肌肉紧张度、出汗、心率、血压、呼吸频率及节律，全面分析、正确评价疼痛强度和疼痛性质,What do you need?,疼痛评估的方法（1）,视觉模

4、拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线 无痛 最剧烈疼痛,疼痛评估的方法（2）,数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛,疼痛评估的方法（3）,简易疼痛强度分级法(VRS),0级：无疼痛 1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级 中度疼痛：要求服用止痛剂，

5、睡眠轻度受到干扰 3级 重度疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠受到干扰 4级 剧烈疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠干扰较重，伴有其他症状 5级 无法忍受：需要麻醉止痛剂，严重干扰睡眠，伴有其他症状 或被动体位,疼痛评估的方法（4）,长海痛尺,疼痛评估的方法（5）,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,止痛效果评估方法,四级法 完全缓解(CR)：疼痛完全消失 部分缓解(PR)：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰， 能正常生活 轻度缓解(MR)：疼痛有些减轻，但仍感到有明 显疼痛，睡眠生活仍受干

6、扰 无效(NR): 疼痛无减轻,疼痛的影响因素,年龄 个性特征 既往经验 社会文化背景 注意力 情绪 支持系统 医源性因素,疼痛的干预,去除引起疼痛的原因 药物镇痛 心理护理 皮肤刺激法 非语言交流 技术性镇痛法,疼痛的干预,去除引起疼痛的原因 迅速去除异物 骨折：妥善固定，制动，有效牵引，舒适卧位 四肢损伤：抬高患肢30-40以利静脉回流，减轻疼痛 急性缺血性疼痛：立即去除引起 缺血的原因，改善组织缺血症状,疼痛的干预,药物镇痛 根据患者的疼痛程度来选择和使用镇痛药物 结合患者的实际情况选择给药途径和剂量 降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺等激素的释放 防止心动过速、心肌缺血，减少外周血管收缩

7、，防止休克 缓解患者的焦虑、紧张情绪 注意药物的副作用及处理措施,任何情况下，必须先保证伤员的基础生命，而后再考虑镇痛,世界麻醉医师联合会 急性疼痛镇痛药阶梯治疗,镇痛方法药物治疗,1.非甾体抗炎药（NSAIDs) 水杨酸类aspirin 苯胺类扑热息痛 乙酸类吲哚美辛 丙酸类布洛芬 昔布类塞来昔布 昔康类美洛昔康,2.阿片类药物 弱阿片类药物曲马多、强痛定 强阿片类药物吗啡、哌替啶、芬太尼 3.其他辅助药物 抗抑郁药物、抗焦虑药物、解痉肌松类药物、局麻药、营养神经药物、激素等,药物通过不同机制作用于疼痛通路,阿片类药物在 中枢抑制疼痛,局麻药阻断疼痛感觉传入,NSAIDs减少伤害性感受器激活

8、,口服给药,简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药,按时给药,按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解,个体化给药,不同患者对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,尊重患者的客观主诉！,注意具体细节,对于有炎症水肿患者使用甘露醇DXM 神经病理性痛患者使用卡马西平 同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药 对口服有困难者使用其它途径给药 治疗止痛药物的副作用,创伤性疼痛的干预,暗示疗法 催眠疗法 放松疗法

9、 生物反馈疗法 支持性心理治疗 认知行为治疗行为功能分析、放松训练、系统脱敏疗法、冲击疗法 皮肤刺激法（冷敷、热敷、按摩） 经皮电动神经刺激仪 臭氧（O3）浸润治疗,常见骨科手术的术后疼痛程度,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,方 法,病人自控镇痛（PCA）：在CA的基础上，根据病人自身对疼痛的感受，触发释放定量的药物 CCIA 连续恒量静脉注射镇痛 CCEA 连续恒量硬膜外注射镇痛 PCIA 静脉输入自控镇痛 PCEA 硬膜外输入自控镇痛 PCSA 皮下输入自控镇痛,治疗常用药物,局麻药：布比卡因、罗哌卡因、利多卡因 麻醉药：氯胺酮 镇痛药：吗啡、芬太尼、

10、丁丙喏啡、曲马多等 镇静药：安定、咪唑安定、氟哌啶等 辅助药：止呕药、激素等 曲马多 激动阿片受体,抑制中枢神经系统NE和5-HT再摄取 复合作用 无依赖性、耐受性 无心血管及呼吸抑制,PCA常见并发症,恶心、呕吐 尿潴留 对循环系统的影响 躯体麻木和运动障碍（PCEA） 镇静过度 呼吸抑制,多模式镇痛,镇痛方法 全身用镇痛药 神经阻滞 非药物治疗,不同机制镇痛药物 局麻药 非甾体类镇痛药 阿片类药物,减弱中枢神经系统接受到的疼痛信号， 抑制外周疼痛信号的发生，减少不良反应,总结,1.疼痛的定义 2.骨科患者疼痛特点 3.疼痛对患者的影响 4.疼痛管理的目的 5.疼痛的评估方法 6.疼痛管理中护士应扮演的角色 7疼痛治疗的模式,多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等； (2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用； (3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。 关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,术前疼痛评估 包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。,制定围手术期镇痛方案 参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险 疼