动态心电图Holter的临床应用

1、动态心电图DCG :动态心电图： ambulatory electro-cardiogramaecg:ambulatory electro-cardiogramholterecg，holter，动态心电图是应用holter技术在患者日常活动状态下携带的记录仪，体表244 DCG特征：无创性检查、动态、常态、长时间连续记录、信息量多，病变发现率高。 DCG的发展： 1961年应用于临床引导系统：单指南-3指南-12指南-18指南记录时间：数小时-24h-48h-72h -1.5-2年记录方式：磁带-固体-大容量数字记录软件分析功能：单纯心率、节奏分析起搏通道、Q-T、晚电位分析等临床应用：-捕捉

2、暂时性心脏病变，进行定性和定量分析，四个功能：心律失常分析心肌缺血分析心率变异分析起搏信号分析，1 .暂时性症状(例如心悸、胸部压迫感、胸痛、喘息、晕厥、痉挛适应症：疑似心源性症状的患者。 2、在心律失常诊疗中的应用：捕捉发作性心律失常，对要明确诊断的任何种类的心律失常进行定性和定量分析，发现其他了解发生机制、判断程度和危险性、预测心律失常的发生与日常活动的关系的心电变化，协助诊断心律失常的病因的抗心律失常药的疗效、毒性协助诊断病态窦房结综合征。 适应证：需要明确诊断心律失常的患者，是怀疑还是诊断被诊断为心律失常的患者治疗前、治疗中及怀疑随访的病态窦房结综合征患者。 3、在冠心病诊治中的应用：

3、对不同阶段冠心病患者的诊断和治疗有指导作用。 确定有无心肌缺血，定量分析协助冠心病诊断的心肌缺血，诊断判断重症度、与日常活动等的不同类型的心绞痛，判断发作特征、重症度等。 尤其是对无症状心肌缺血、非典型心绞痛、异性心绞痛等有诊断价值的心肌梗塞患者，评价心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，评价预后，是否需要调整治疗等，进行指导康复的药物介入、介入治疗、旁路手术对于进行过药物介入、介入治疗、旁路手术的患者，判定疗效、危险层、预后的推测等有指导意义。 在一定程度上可以代替运动负荷试验。 适应症：接受过怀疑和临床诊断的冠心病患者。 急性或陈旧性心肌梗塞患者，已经确诊的冠心病患者需要在前后冠脉造影前后进行

4、运动负荷试验，但不应该进行运动。 4、在心脏起搏治疗中的应用：协助心脏起搏器治疗适应证的确定和选择、心脏起搏器类型的应用、心脏起搏器功能的评价、心脏起搏器监测心律失常。 适应症：慢性或快速心律失常患者，安装了需要安装心脏起搏器的永久心脏起搏器的患者，安装了跟进心脏起搏器功能和治疗效果的心脏起搏器，进行抗心律失常治疗的人。 5、根据心率变异的变化判断心脏自主神经功能状态。 协助各种心血管疾病的诊治，判断预后的心脏神经官能症，协助更年期综合征的诊断的抗心律失常，抗心肌缺血药等对心脏自律神经功能的影响。 适应证：各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的患者，如冠心病、心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高血压

5、病、心脏移植等心脏神经官能症、更年期综合征、颈椎病等可引起心脏自主神经功能异常。 6 .医学科学研究的必要性。 正常人DCG表现：无统一标准，变异大，影响因素多，需要综合分析。扩张滋等心电信息学和沈文锦主编现代心功能学中，健康人DCG为1，心率：成人24h平均心率： 60(59)-87bpm最高心率：活动时达到180bpm，随年龄下降。 最低心率：睡眠时40bpm多，选手更低，约38bpm，甚至26bpm。 窦性心动过速的诊断标准： (1)暂时性窦缓：某时间内HR100bpm (2)持续性窦速： 24小时总心率140000次。 *研讨会上，吴杰教授在3年的研究中对5300岁以上、18岁以上、8

6、4岁以下的健康人进行了检测，结果显示，男性的心率一定，与年龄没有太大关系，平均为67岁以上、68岁以下的bpm。 女性心率变化很大，随年龄下降，到50岁进一步上升，平均比男性快。 下限值：男性51bpm、60bpm的发生率18%女性54bpm、2.0s异常。 选手2s占37.1%。 室上性心律失常：可能有50-75%正常人，随年龄增加。 房间快，普通房间早120bpm的情况下，l点自动地在j点后成为50ms。 用ST/HR比去除心率的影响，比1.2uV/bpm异常。 1999年ACC/AHA动态心电图指南提出“三个一个”中两次缺血事件的间隔时间由1 min变更为5 min。 研讨会上郭继鸿也推

7、荐这个标准。 (2)“三个一个”之外， ST段下降前的10个r波的平均宽度超过ST段下降最显着时r波宽度的20%，体位有可能发生变化。 突然发生的ST段下斜型下动模拟差和体位有可能发生变化。 起因于伴随P-Q段下降的ST段下降心动过速。 学者Voller研究健康志愿者组短暂ST下降，引起假阳性的常见因素有体位变化、器械过滤特性、诱导的负极电位影响、器械调节不良、心电矢量方向变化等。 (3)在研讨会上提出了一些补充意见：供讨论心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限： 30min原因：与临床相符的体位、假差等引起的ST下降总是保持在30min以上或小于1min。 应该更重视心肌缺血事件中心率的上升。

8、缺血中ST段下动伴心率上升者约占80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。 心率上升的高低与缺血程度呈正相关。 假阳性者没有这种规则，强调缺血发生时ST/HR比的稳定性。 其他：注意缺血发作是否伴有心律不齐、胸痛、发作情况的再现性。 如果同一患者当天ST下降的持续时间非常离散，重现性差，假阳性可能大。 3、心肌缺血总负荷(TIB): ST段下降幅度发作模式持续时间1987年美国学者Cohn提出的症状和无症状心肌缺血合计。 是缺血评估的唯一定量指标，能充分反映缺血程度，是心脏相关死亡最强的独立危险预测因子。 具有明显预后价值的TIB量化值是60mmmin。 TIB3.0s； 慢综合症等。

9、3、抗心律失常药的评价(1)疗效评价：经常采用ESVEN标准。 用药后，判定符合以下标准者有效： a，室快减少70%； b、配对室早减少了80%的c，短室速减少了90%，连续15次以上的室速和运动时连续5次以上的室速消失了。 (2)抗心律失常药的心律失常作用： Velebit等，可以抑制用药后心律失常的恶化， 定义平均每小时的室数比投药前增加了4倍的对室早或和室速比投药前增加了10倍的药后新出现的持续的室速原的室速心率明显快，而且很难的Gallastagul等人在使抗心律失常药无效后心率变异(HRV )的概念：心率变异(HRV )是逐次窦性心周期间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。

10、这种心率之间的微小差异可以由计算机心电图测量系统记录、测量和计算，作为临床应用指导。测定和计算方法常用的方法有： 1、安静短时间测定法(5分钟) 2、动态长期测定法(24小时)、常用分析方法：时阈值分析：对连续记录的正常窦性心率、按时间或心率顺序排列的RRR期间的数值进行数学统计学分析的方法。 频率阈值分析：对心率变异的速度和幅度进行心率功率谱分析，也称为心率功率谱分析。 混沌分析：非线性分析RRR期间的变化，主要用Poincare散点图(Lorens散点图)进行定性和定量分析，96%的健康人呈彗星状。 正常参考值：国内没有统一的标准。 1996年欧洲心血管学会(ESC )和北美心脏起搏和电生

11、理学会(NASPE )特别委员会提出了正常的参考值，24小时HRV测量采用时域分析指标，5分钟安静HRV分析采用频域分析指标。 临床意义： HRV下降可提高交感神经张力，降低室颤阈值，不利因素HRV上升可提高副交感神经张力，提高室颤阈值，是保护因素。 很多人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等时域指标低于50ms，HRV显着降低，病死率大幅度提高。 频域分析指标中，HF主要反映迷走神经张力的变化LF主要反映交感神经张力的变化，与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系活动和心脏泵血功能等多种因素有关的LF/HF可评价心脏交感神经和迷走神经活动的平衡。 HRV的分析要注意某些特定疾病的诊断

12、没有特异性，如果是引起自主神经功能障碍的疾病和情况，会导致类似的HRV的变化。 动态血压监视器ambulatorybloodpressuremonitor (abpm )、动态血压监视器是使用间接的非创伤性测定方法连续24小时，以设定的时间间隔进行跟踪测定和BP记录的便携式血压监视器方法。 临床意义： 24小时动态血压监测可反映患者昼夜血压变化的整体情况和变化趋势，24小时动态BP监测以下优点：可提供24小时以上的多种血压测量值，具有更好的再现性，可诱发难以测量血压的患者，特别是夜间血压上升者ABP的监测不易受到心理行为和安慰剂的影响，有利于排除“白大衣高血压”。 反映的血压水平和昼夜倾向的变

13、化与心脑肾靶器官的损害程度之间有较好的相关性，可以评价高血压患者的预后。 研究显示，24小时平均血压高，标准偏差大，血压昼夜节律消失的患者，靶器官损害严重的可能性高，预后差。 提供谷峰比等常规血压测定方法所不能得到的资料，是评价抗高血压药物降压效果和维持时间的价值指标，指导治疗。 另外同时进行：DCG和ABP，有助于观察冠心病、心绞痛、心律不齐和血压上升或下降的因果和时间序列关系、高血压和HRV的变化、植物神经张力变化的关系等，推测预后，制定合理的治疗方案。 适应症头晕、头痛等高血压引起的症状有必要鉴别诊断者。 血压上升，有高血压嫌疑的人，需要明确诊断者。 未接受治疗或在治疗中或疗效差的高血压患者，要观察疗效并指导治疗。