高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识

1、中国专家对高尿酸血症和痛风治疗的共识，中华医学会内分泌分会，共识要点，目前，高尿酸血症(HUA)在中国非常普遍，年轻，男性高于女性，沿海高于内陆。华是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾脏病等)的独立危险因素。)。建议在治疗前对华进行分类诊断，以利于治疗药物的选择。生活方式的引导和避免诱发HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与痛风直接相关的疾病，应严格控制SUA值在360 mol/L以下，最好在300 mol/L以下，并长期维持。对于无症状的HUA，也应积极分层治疗。20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症的患病

2、率逐年上升，特别是在经济发达的城市和沿海地区，其患病率为5% 23.5%，接近西方发达国家的水平。HUA与痛风密切相关，是代谢性疾病(糖尿病、代谢综合征、高脂血症等)的独立危险因素。)、慢性肾病、心血管疾病和中风。1.HUA的流行病学调查显示，HUA的患病率呈逐年上升趋势，其中男性高于女性，且存在一定的地区差异。更重要的是，华佗患者越来越年轻。1998年上海市华患病率为10.1%。2003年南京市华患病率为13.3%。2004年广州市艾滋病患病率高达21.8%。山东省2009年HUA患病率为16.7%，明显高于2004年同一地区，且随年龄增长而增加。2010年，江苏农村HUA患病率达到12.2

3、%。同一时期，黑龙江和内蒙古的华患病率为13.7%，男性高达21%。2006年，宁波市男性和女性HUA的发病年龄分别为43.6-12.9岁和55.7-12.4岁，分别比1998年上海调查的发病年龄提前15年和10年。HUA的危害与糖尿病、2型糖尿病、T2DM病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。当SUA浓度为600 mol/L时，代谢综合征的发生率分别为18.9%、36%、40.8%、59.7%、62%和70.7%，呈显著正相关。SUA水平与胰岛素抵抗显著相关，与体重指数、腰围、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇呈正相关(LDL-C)，与高密度

4、脂蛋白胆固醇呈负相关(HDL-C)。HUA是T2DM发生和发展的独立风险因素，T2DM风险随着SUA水平的提高而增加。普通人群中SUA水平每增加60 mol/L，新增糖尿病风险就会增加17%。SUA是高血压的独立危险因素，尿酸与肾动脉高血压有关，尤其是那些使用利尿剂的人。SUA水平每增加60 mol/L，高血压的相对风险增加13%。HUA的危害，SUA可以预测心血管和全因死亡，是预测心血管事件的独立危险因素。荟萃分析显示，在校正年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症后，冠心病患者的总风险为1.09，冠心病死亡风险为1.16。与正常SUA相比，SUA每增加60 mol/L，冠心病死亡风险

5、增加12%。HUA是心力衰竭和缺血性卒中发生和死亡的独立危险因素。降低SUA可显著改善扩张型心肌病患者的冠状动脉血流和左心室功能，降低高血压肾病患者的心血管和全因死亡风险。HUA的危害，SUA水平的升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，并增加肾功能衰竭的风险。肾功能不全是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着SUA病的增加，慢性肾脏病(CKD)和糖尿病肾病的患病率显著增加，而存活率显著下降。此外，SUA也是急性和慢性肾衰竭以及预后不良的有力预测因子SUA控制在300 mol/L以下更有利于色氨酸的溶解。第二，HUA的诊断标准，HUA的定义：在正常嘌呤饮食下，不同日的空腹SUA水平男

6、性为420 mol/L，女性为360 mol/L。低嘌呤饮食5天后，取24小时尿检测尿酸水平。根据SUA水平和尿酸排泄量，可分为以下三种类型：(1)尿酸排泄不良型：尿酸排泄量0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min；(3)混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率10%为高尿酸血症型，5%为尿酸排泄不良型，5%。临床研究结果表明，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。(HUA的筛查和预防。HUA的高危人群包括：老年人、男性、肥胖、一级亲属痛风史、冥想生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，以发现SUA并及早发现HUA。(1)饮食因素：高嘌呤食物，如肉类、海

7、鲜、动物内脏、浓汤等。而饮酒(尤其是啤酒)可以提高SUA的水平。(二)疾病因素：HUA与心血管疾病和代谢疾病相关，相互作用，相互影响。因此，我们应重视这些患者中SUA的检测，及早发现HUA。(3)在治疗伴随疾病时，避免长期使用可能导致尿酸升高的药物：建议权衡利弊后，去除可能导致尿酸升高的药物，如噻嗪类和环利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需要利尿剂且患有HUA的患者，避免使用噻嗪类利尿剂。而低剂量阿司匹林(360微克/升(女性)。对于有心血管危险因素和心血管疾病的HUA患者，应同时给予生活指导和尿酸治疗，使SUA值长期控制在7.0，容易形成草酸钙等结石。因此，在碱化尿液的过程中应检测尿液的酸

8、碱度。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。(2)积极治疗与SUA增加相关的危险因素，积极控制肥胖、代谢综合征、T2DM病、高血压、高脂血症、冠心病或中风、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦和氨氯地平在降低血糖、血脂和血压的同时，对降低尿酸有不同的作用，建议优先考虑。(3)痛风的治疗途径，(4)血尿酸的治疗途径，(5)降尿酸药物的选择，根据患者病情和血尿酸的分类、适应症、禁忌症和用药注意事项进行选择和应用。目前，临床上常用的药物包括抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，代表性药物有别嘌呤醇、非布索坦和苯溴马隆。抑制尿酸合成的黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)包括别嘌呤醇和非布索坦。别嘌

9、呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性来减少尿酸的产生(黄嘌呤氧化酶可将次黄嘌呤转化为黄嘌呤，然后黄嘌呤转化为尿酸)。非布索坦是非嘌呤黄嘌呤氧化酶的选择性抑制剂。别嘌醇的作用机制和结构与嘌呤相似。非选择性地抑制酶活性影响其他嘌呤和嘧啶的代谢。除了抑制黄嘌呤氧化酶(XO)，它还抑制嘌呤和嘧啶途径中的其他酶(如：鸟嘌呤脱氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。)。有许多不良反应和毒副作用。服用该药物的患者中约有5%不耐受，治疗因其毒副作用而终止，这可能导致发热、皮疹、脱发、肾损伤和致命的过敏性肝坏死。约2%的患者有严重的不良反应，其中20%甚至死亡。仅抑制减少的黄嘌呤氧化酶(XO

10、)重复高剂量给药以维持高药物水平药物积累，导致药物毒性。，别嘌呤醇，施莱辛格，药物，2004，64 (21) :2399-2416，初始剂量100毫克/天，对于中重度慢性肾功能不全患者，初始剂量50毫克/天，每周可增加50 100毫克，最大肌酐清除率600毫克/天，以检查肾功能。推荐剂量为50毫克-100毫克/天-15毫升/分钟，这是禁止的。别嘌醇，用法和常见不良反应。1.过敏和严重过敏是禁止的(迟发性血管炎、剥脱性皮炎，通常是致命的)。2.肾功能不全会增加严重过敏的风险，因此在使用时应注意监测。服药期间定期检查肝肾功能、血常规、肝肾功能进行性下降和血细胞。严重肝功能不全和明显的低血细胞是禁止

11、的。3.对于特定的人，如韩国人，有慢性肾脏病；同时高于3级；所有中国汉族人和泰国人患与别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹的风险都有所增加。轻度为固定红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型和玫瑰糠疹型。重症为重症多形性红斑型(SJS)、大疱性表皮坏死松解型(TEN)、剥脱性皮炎型、别嘌醇引起的皮疹，我们需要，服用别嘌醇的患者药疹发生率为1 30-40%，TEN :服用别嘌醇是重症药疹的主要原因。潜伏期长，体内新陈代谢慢。由于老年患者肾脏损伤程度不同，药物代谢时间长，易蓄积，别嘌醇3354有不良反应。新的降尿酸药物具有更好的耐受性和更好的疗效。非布索坦3354的作用机制，高选择性抑制黄嘌呤氧化酶(XO) 不影响

12、其他嘌呤和嘧啶的合成和代谢不良反应同时抑制氧化和还原的黄嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，对降低尿酸有很强的作用；它能以小剂量发挥较高的活性，且相对安全。对轻度至中度肾功能不全患者安全有效，无需剂量调整，耐受性好对不适合别嘌呤醇治疗的患者有效、安全、耐受性好，非布索坦是一种不同于别嘌呤醇的新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，其药代动力学和吸收为47%。食物不影响减少尿液和血液酸的效果。分布：血浆蛋白结合率为99.2%。代谢：药物主要由肝脏代谢，对嘌呤或嘧啶分解代谢中的酶不敏感。半衰期：5 8小时。排泄：49%的代谢非活性物质通过肾脏排泄，45%通过肝脏排泄，属于多通道排泄。别嘌呤醇(活性体)、活性体、非活性体

13、、非布索坦(在尿液、粪便、尿液、肾脏和排泄途径中的活性排泄：别嘌呤醇是肝脏代谢后的活性产物-羟基嘌呤，仅通过肾脏排泄，并以单一方式排泄。因此，肾功能不全患者需要调整剂量。排泄途径：非布索坦是肝脏代谢后的非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，并通过多种途径排泄。包括粪便和尿液，轻度或中度肾功能不全的患者不需要调整剂量。肝、肝、非布索坦肾功能不全患者无需调整剂量，将尿酸降至6.0mg/dl，且达标率为：苯溴马隆30%别嘌呤醇3.54mmol)或有尿路结石，因此应禁用这些药物，并慎用于溃疡或肾功能不全患者。苯溴马隆，适应症：原发性和继发性高尿酸血症，间歇性痛风性关节炎和痛风结节肿胀等。长期使用对肾脏无明显

14、影响，可用于肾功能不全患者，Ccr20 ml/min。对于CCR为60毫升/分钟的成人，不需要减少剂量，每天50 100毫克。正常情况下，服用苯溴马隆6-8天后，SUA明显下降，SUA强度降低，达标率强于别嘌醇。坚持服用苯溴马隆可以保持体内SUA水平达到目标值。长期治疗(平均13.5个月)可有效溶解痛风石。当该药物与抗高血压、降血糖和调脂药物联合使用时，不存在药物相互作用。服用和剂量：成人的初始剂量是每天早餐后口服50毫克。1 3周后检测血清尿酸浓度。在下面注意事项：在治疗过程中，多喝水以增加尿量(治疗初期饮水量不应少于15002000毫升)，以促进尿酸排泄，避免尿酸排泄过多而在泌尿系统形成结

15、石。碳酸氢钠或柠檬酸混合物可在开始用药前的头两周内适当给药，以便患者尿液的酸碱度可在6.2至6.9之间调节。定期测量尿液的酸碱度。不良反应：胃肠道不适、腹泻、皮疹等。可能会发生，这是相对罕见的。肝功能损害很少见，国外报道的发病率为1/17000。禁忌症：对本产品任何成分过敏的人。严重肾功能损害患者(肾小球滤过率低于20毫升/分钟)和严重肾结石患者。禁止孕妇、有怀孕风险的妇女和哺乳期妇女。丙磺舒，用法用量：成人一次，0.25克，一天两次，一周后，成人一次，一天两次。根据临床表现和血、尿酸水平，调整药物剂量，原则上维持最低有效剂量。注意：不要与水杨酸、阿司匹林、依那西酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛

16、和口服降糖药一起服用。服用本品时，应保持足够的水分(每天约2500毫升)以防止肾结石的形成。如果有必要，你也应该服用药物碱化尿液。定期检测血、尿酸碱度、肝肾功能、血尿酸和尿尿酸。禁忌症：对本品及磺胺类药物过敏者。肝肾功能不全患者。伴有肿瘤的高尿酸血症患者或伴有细胞毒性抗癌药物和放疗的患者不应使用本品，否则会导致急性肾病。尿酸结石患者是相对禁忌症。也不建议儿童、老年人和消化性溃疡患者使用。痛风性关节炎的急性发作症状未得到控制时，请勿使用本产品。治疗过程中如出现急性发作，可继续给予原剂量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药。尿酸酶可以催化尿酸氧化成更易溶解的尿囊素，可以降低SUA水平。生物合成尿酸氧化酶主要包括：重组黄曲霉尿酸氧化酶(Rasburicase)，又称迷路酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；静脉注射用聚乙二醇尿酸酶。两者均具有快速强降SUA的作用，主要用于重症痛风和难治性痛风，尤其是肿瘤溶解综合征患者；聚乙二醇化酶，一种专门用于聚乙二醇化尿酸的酶，已在美国和欧洲上市，用于降低尿酸和尿酸盐晶体的沉积，并已用于治疗欧洲的残疾痛风患者。目前，它还没有在中国上市。4。联合治疗，如果单一药物治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。也就是说，XOI与促进尿酸排泄的药物结合，并且其他尿酸排泄药物也可以用作合理的补充剂(根据适应症应用)，例如氯沙坦和非诺