基本公卫-肺结核患者健康管理服务规范

1、结核病患者健康管理服务规范杨晓溪济宁结核病控制研究所早前表示，结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是我国重点控制的主要传染病之一。结核病已成为严重危害人类健康和社会经济发展的重大公共卫生和社会问题。2015年世卫组织年度报告估计，世界上有960万新的结核病病例，包括540万男性、320万女性和100万儿童，发病率为133/10万。据估计，约有120万新的结核病/艾滋病毒患者(约占世界总病例的12%)，其中非洲占近四分之三。2014年全球结核病负担为210 000人，其中390 000人为艾滋病毒阳性患者。1。2010年全国结核病疫情；2.1990-2010年流行率、死亡率及其趋势；7

2、.世卫组织2015年年度报告估计了结核病的发病率。中国是世界上结核病高负担的22个国家之一。中国的发病率占22个高负担国家的12%，西太平洋地区的58%，世界的10.0%。印度、印度尼西亚和中国分别位居世界第一、第二和第三，分别为220万(23%)、100万(10%)和93万(10%)。在2000年第四次全国流行病学抽样调查中，使用了世界卫生组织提供的结核菌素试剂(PPD-RT23)进行皮肤试验。 结核菌素试验平均率为44.5% 6 mm，28.3% 10 mm。据估计，2014年中国结核病死亡率为2.8/10万，死亡率为3.8万。不同人群、不同性别、不同年龄的结核病报告数(率)、不同职业的比

3、例(%)、不同年龄的发病率(1/10万)、老年人的流行情况。 2010年全国结核病流行病学调查数据显示，活动性结核病、涂片阳性结核病和细菌阳性结核病的患病率随着年龄的增长呈逐渐上升趋势，60岁及以上的老年结核病患者占15岁以上患者总数。与2000年相比，无症状活动性肺结核和涂片阳性肺结核患者的比例大大增加。60岁及以上无症状患者的比例达到39.8%，没有看医生的有症状患者的比例超过53.7%。此外，同时开展的结核病知识知晓率调查显示，我国结核病防治知识知晓率随年龄增长而下降，60岁及以上老年人知晓率最低，仅为47.2%。(全国知晓率为57.0%)。糖尿病人、糖尿病人和结核病人的结核病疫情已成为

4、“秦汉之最”。糖尿病患者患有代谢紊乱、免疫功能低下(主要是体液免疫和细胞免疫)和血液循环障碍，导致机体杀菌和抑菌能力下降，并容易导致结核分枝杆菌、化脓性芽孢杆菌、真菌和一些病毒的感染，可引起呼吸系统、泌尿系统、消化系统和皮肤粘膜的各种感染。肺结核是糖尿病患者最易患的疾病，尤其是肺结核。大多数患者在结核病之前就有糖尿病，其特点是发病急、病情重、进展快。结核病灶多为渗出性干酪样坏死，易形成空洞和自发性气胸，可表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲劳等症状。由于结核病会加重糖尿病并使糖尿病得到很好的控制，反过来，糖尿病会影响结核病并使结核病难以治愈，即使是暂时治愈，也很容易复发。根据大多数文献，糖尿

5、病患者的结核病患病率比普通人群高4 8倍。当两种疾病并存时，3/4的病例中糖尿病先于结核病，而结核病仅在少数病例中先于糖尿病。1822年，发明了痰涂片显微镜和诊断工具，1943年至1970年发现了第一线抗结核药物、治疗方法和疫苗，20世纪20年代开发了卡介苗。目前，大多数结核病控制工具已经过时，不能完全消除结核病。结核病控制战略和措施2015年后全球结核病预防、护理和控制战略目标、2015年后结核病控制目标和指标、目标：遏制结核病、2015年后全球结核病战略：拟议支柱和组成部分、结核病管理方法、基本公共卫生项目结核病、结核病患者健康管理服务标准，一、二。服务内容(1)筛查和转诊对辖区内来就诊的

6、居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周、咯血、血痰或发热、盗汗、胸痛或不明原因体重减轻等可疑肺结核症状，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊表”。推荐他们到指定的医疗机构进行结核病检查。1周内电话随访，看是否去看医生，并督促他们及时去看医生。乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应在接到上级专业机构结核病患者管理通知后72小时内对患者进行访视。具体内容如下：(1)确定监事。监督员应优先考虑医务人员，也应优先考虑病人的家属。如果你选择家庭成员，你必须训练他们。同时，确定患者服药的地点和时间。根据化疗方案，告知主管服药的方式、时间和地点，提醒患者按时服药并进行随访。(2)评估患者的生活环境，告

7、诉患者及其家属做好防护工作，防止感染。(3)对患者及其家属进行结核病防治知识的宣传教育。(4)出现病情加重、严重不良反应和并发症等异常情况时，及时告知患者就医。如果72小时内两次就诊均未发现患者，就诊结果将报告给上级专业机构。(3)用药监督和跟踪管理(1)医务人员用药监督：在用药当天，医务人员将直接监督用药。(2)家属监督：每次病人服药时，都要在家属的监督下进行。在医务人员监督下对患者进行随访评估，医务人员应至少每月记录一次患者的随访评估结果；对于由家庭成员监护的患者，初级保健机构应在强化期或注射期每10天随访一次，在持续期或非注射期每1个月随访一次。(1)评估是否有危急情况，如有紧急转诊，在

8、2周内积极随访转诊。(2)对于不需要紧急转诊的患者，了解患者的用药情况(包括是否定期用药以及是否有不良反应)，并询问从上次随访到本次随访的症状。询问其他疾病、用药史和生活方式。分类干预(1)对于能按时服药且无不良反应的患者，继续监督服药并预约下一次随访时间。(2)如患者未按指定医疗机构的医嘱服药，应查明原因。如果是由不良反应引起的，请参考它们；如果还有其他原因，我们应该加强对病人的健康教育。如果患者漏服药物超过一周或一周以上，应及时向上级专业组织报告。(3)有药物不良反应、并发症或并发症的患者应立即转诊，并在2周内随访。(4)提醒并督促患者按时到指定医疗机构就诊。(4)结案评估当患者停止抗结核

9、治疗时，应进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间和原因；评估用药管理的全过程；收集并上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者用药卡”。同时，病人被转介到指定的医疗机构服务流程图，图1结核病患者筛查和转诊流程图，图2结核病患者首诊随访流程图，图3结核病患者督导用药和随访管理流程图，iv。服务要求(1)在农村地区，结核病患者的健康管理服务主要由乡村医生提供。(二)肺结核病人的健康管理需要接受高等专业机构的培训和技术指导。(3)患者服药后，主管应根据上级专业机构的要求，在“结核病患者治疗记录卡”/“耐多药结核病患者用药卡”中记录用药情况。疗程结束后，患者应将结核病患者记录卡/耐多药

10、结核病患者用药卡交上级专业机构留存。(4)提供服务后，每月将相关信息记录在结核病患者随访服务记录表中，并保存在患者健康档案中，与上级专业机构共享。(五)在管理期间，如发现患者已迁出本地区居住地，应及时向上级专业机构报告。5、考核指标，(一)肺结核病人管理率=被管理肺结核病人数/上级定点医疗机构同期诊断并通报基层医疗卫生机构的肺结核病人数的100%。(二)肺结核病人定期服药率=按规定服药的肺结核病人数/同期完成治疗的肺结核病人数为100%。常规用药：在整个治疗过程中，患者在处方用药时间内的实际用药次数占用药次数的90%以上。填写此表格的说明1。这份表格是医生在第一次拜访结核病患者时填写的。同时，

11、检查患者的“结核病患者治疗记录卡”和多药耐药结核病患者的多药耐药患者用药卡。2 .编号：填写居民健康记录的最后8位数字。前三位数代表村(居)委会，具体分为：居委会001-099，村委会101-199，其他组织901-999；最后五位数字代表居民的个人序列号，由备案机构按照备案顺序进行编制。3.患者的类型、痰菌、耐药性和用药信息从患者的“结核病患者治疗记录卡”和多药耐药结核病患者的多药耐药患者用药卡中获取。4.监督者的选择：根据患者的情况，与患者协商确定监督者。5.家庭生活环境评估：进入家庭后，了解病人的住所并记录下来。6.生活方式评估：当询问患者的生活方式时，同时给予患者生活方式指导，并与患者

12、一起设定下一个随访目标。在吸烟对角线前填写当前吸烟量，非吸烟者填写“0”。在吸烟者写下“* *支/日”的斜线后，填写下一次随访的“* *支/日”的目标吸烟量。饮酒状态：“从不饮酒”不需要填写其他与饮酒状态相关的项目。“每日饮酒量”应相当于“两杯”白酒。白酒1相当于酒4，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4。7.健康教育和培训的主要内容(1)只要医生配合，遵医嘱，严格坚持常规用药，绝大多数结核病是可以完全治愈的。服用抗结核药物一个月后，传染性一般会消失。在正常情况下，新治疗的结核病患者的疗程为6个月，再次治疗的结核病患者的疗程为8个月，耐多药结核病患者的疗程为24个月。(2)不规律用药的危害如果不遵医嘱，

13、按时服药，完成整个治疗过程，将导致初次治疗的失败(4)用药后的不良反应和治疗后常见的不良反应包括胃肠道不适、恶心、皮肤瘙痒、关节痛、手脚麻木等。在严重的情况下，呕吐、视力模糊、皮疹、听力丧失等。如有上述情况，请及时联系医生，不要自行停药或改变治疗方案。服用利福平后，尿液变红和流泪是正常的，所以不要担心。为了及时发现和干预不良反应，应每月到指定医疗机构进行血常规检查和肝肾功能复查。(5)治疗期间复诊查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗情况，是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者、复治肺结核患者治疗2个月、5个月、8个月后，在注射期每月复查一次痰涂片和痰培养，非注射期每月复查一次痰涂片和痰

14、培养。正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，从肺深处咳出痰，将咳出的痰留在痰盒中，拧紧痰盒盖。应采集两个痰样本(夜间痰和清晨痰)用于肺结核患者的复查。夜间痰：病人在送痰前一天晚上咳出的痰；清晨痰：病人早上站起来用清水漱口后，第二次和第三次咳嗽的痰被保留。如果病人在离开痰之前已经吃过，他应该先用清水漱口，然后保持第二次和第三次咳出痰；戴假牙的病人应该在取痰样本前取出假牙。唾液或唾液是不合格的标本。(6)外出时如何坚持服药？如果病人需要短期外出，他应该通知医生并服用足够的药物以继续按时服药。同时，注意保持药物在低温和避光条件下；如果你换了住处，你应该及时通知你的医生以便继续治疗。生活习惯和注意事项患者

15、应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传播给他人。最好住在一个有充足光线的独立房间，并且经常打开窗户通风。不要随地吐痰，不要吞下去，用纸包起来烧掉，或者把它吐在有消毒剂的痰盂里；不要大声说话、咳嗽或打喷嚏；在感染期间尽量少去公共场所，如果你需要出去，戴上口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大咯血会危及生命。此外，大多数抗结核药物由肝脏代谢，对肝脏有不同程度的损害。饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物的疗效。因此，治疗期间应严格执行戒烟和禁酒。注意休息，避免繁重的体力活动，加强营养，多吃高蛋白食物，如牛奶、鸡蛋和瘦肉，多吃富含维生素和无机盐的食物，如绿叶蔬菜、水果和各种谷物，避免吃刺激性太强的食物

16、。(8)密切接触者建议家庭成员、同学、同宿舍同学、办公室同事或经常接触的朋友等密切接触者及时到指定的医疗机构进行结核病感染和结核病筛查。8.下次随访日期：确定下次随访日期并通知患者。9.随访医生签名：随访完成并核实后，随访医生签名。填写表格1的说明。当结核病患者接受随访服务时，由医生填写此表。同时，检查患者的“结核病患者治疗记录卡”和多药耐药结核病患者的多药耐药患者用药卡。2 .编号：填写居民健康记录的最后8位数字。前三位数代表村(居)委会，具体分为：居委会001-099，村委会101-199，其他组织901-999；最后五位数字代表居民的个人序列号，由备案机构按照备案顺序进行编制。3.生活方式指导：当询问病人的生活方式时，给出生活方式指导白酒1相当于酒4，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4。4。错过服药时间：从上次随访到本次随访错过服药时间。5.药物不良反应：如果患者服用抗结核药后出现明显的药物不良反应，应具体描述什么样的不良反应或症状。6.并发症/并发症：如果患者有并发症或并发症，应具体记录。7.转诊：如需转诊，请注明转诊的医疗机构和科室类型，如市人民医院结核科，并在原因栏中注明转诊原因。8.两周