抗菌药物合理应用ppt.ppt

1、a,1,抗菌药物的合理应用,药剂科,a,2,a,3,抗菌药物的分类,硝基咪唑类,a,4,几种青霉素类药物抗菌作用比较,a,5,头孢菌素类,第一代：头孢唑啉 口服：头孢氨苄 第二代：头孢呋辛 口服：头孢丙烯 第三代：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮 口服：头孢克肟 第四代：头孢吡肟,a,6,各代头孢菌素特性比较,a,7,第一代头孢菌素,特点：,对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用； 对G-作用较差，对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效（对不动杆菌、铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、肠球菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体、衣原体耐药）,头孢唑啉 可作为外科手术的预防用药,a,8,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌

2、活性（葡萄球菌）较一代差； 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大： 敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌； 部分敏感：肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌 耐药：绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药 头孢呋辛 低毒、耐酶、入脑,特点,头孢呋辛 可作为外科手术的预防用药,a,9,第三代头孢菌素比较,a,10,第四代头孢菌素,特点：,代表药物：头孢吡肟 对G菌作用强，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿 对G+肺炎球菌、化脓性链球菌作用强 适应证：多重耐药菌所致的医院内感染；中性粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌感染,a,11,三、四代头孢菌素抗菌活性,a,12,加酶抑制剂的-内酰胺类

3、比较,舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性； 入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可过，克拉维酸不能过。,a,13,碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁 美罗培南，比阿培南 单酰胺类 氨曲南 头霉素类 头孢西丁，头孢美唑,其他-内酰胺类,a,14,碳青霉烯类抗菌药物的比较,对肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌的作用：美罗培南亚胺培南,a,15,头霉素类,二代头孢 + 抗厌氧菌,a,16,氨曲南,窄谱：对G杆菌有强大活性，包括铜绿假单胞菌，对阳性球菌和厌氧菌无效 对青霉素、头孢过敏者G菌感染，与青霉素、头孢无交叉过敏，不必皮试 对流感嗜血杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 对铜绿假单胞菌与头孢哌酮相仿,a,17,氨基糖苷类,代表药物

4、：庆大霉素、阿米卡星、依替米星、妥布霉素 对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等有强大抗菌活性 革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。 氨基糖苷类药物一般不单用，临床主要用于严重感染的联合用药。可与-内酰胺类联用，治疗铜绿假单胞菌有协同作用，交叉耐药低。 耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇，不宜与强利尿剂合用。,a,18,大环内酯类,按结构分为 14元环：红霉素，克拉霉素，罗红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素，乙酰螺旋霉素 抗菌谱： 需氧G球菌和G球菌、军团菌、幽门螺杆菌和弯曲菌、鸟分支杆菌、支原体和

5、衣原体 阿奇霉素可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染。 克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。,a,19,糖肽类,万古霉素的特点 对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和肠球菌的作用最优，适应于严重感染 对艰难梭菌作用突出可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,a,20,替考拉宁,抗菌谱类似万古霉素，对G菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳、肾毒性明显少于万古霉素。 替考拉宁临床应用剂量中国

6、专家共识中推荐：早期给予足够负荷剂量对于其抗感染疗效具有举足轻重的影响。对于多数患者，替考拉宁起始负荷剂量方案 (6 mg/kg q12h3次，接着6 mg/kg qd) 能达到有效治疗谷浓度 (10mg/L)。而起始负荷剂量（12mg/kg q12h3次）可以缩短达到平稳谷浓度的时间，对于新生儿和儿童G+菌感染，脓毒血症，骨和关节感染，感染性心内膜炎等，高负荷剂量是必须的。,a,21,糖肽类药物的比较,a,22,利奈唑胺（斯沃）,主要对MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）、MRSA、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染，对革兰阴性杆菌没有抗菌活

7、性 FDA批准用于万古霉素耐药的肠球菌致菌血症医院获得性肺炎，MRSA致复杂皮肤感染治疗。 利奈唑胺最主要的不良反应是能够引起血液系统的改变，特别是血小板减少和贫血。 应用利奈唑胺的疗程不宜超过28天，疗程超过28天发生周围神经和视神经病变及其他不良反应的可能性增加。,a,23,抗菌药物的比较,a,24,喹诺酮类,呼吸喹诺酮（左氧、莫西）组织穿透力强，在肺组织浓度高 环丙沙星对铜绿假单孢菌抗菌活性最强,a,25,喹诺酮类药物的注意事项,18岁以下未成年患者避免使用。 妊娠期及哺乳期患者避免应用。 不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。 可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶

8、可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,a,26,林可酰胺类,主要品种：克林霉素 抗菌谱：G+菌，厌氧菌 体内分布：骨髓组织浓度最高 临床应用： 敏感细菌引起的骨髓炎、骨关节感染，金葡骨关节感染首选； 盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）,a,27,甘氨酰环素类（替加环素）,替加环素能克服常见的外排泵和核糖体保护等细菌耐药机制，不易产生耐药性。 抗菌谱覆盖耐药阴性菌、耐药阳性菌、厌氧菌及非典型病原体，可以治疗多种现有抗生素无效的耐药菌感染。对鲍曼不动杆菌，对多重耐药的肠杆菌科细菌包括ESBLs酶，产金属酶的耐药菌，还有阳性菌中的MRSA都有比较好的作用。 且为双通道排泄，肝肾安全性良

9、好。 对铜绿假单胞菌无效。,a,28,a,29,抗菌药物临床应用的基本原则,诊断为细菌性感染者：应用抗菌药物 临床初步诊断的细菌性感染者 病原检查确诊的细菌性感染者 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 无指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 病毒性感染者,a,30,抗菌药物临床应用的基本原则,尽早查明感染病原，选用抗菌药物 原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验 住院病人：抗菌治疗前留取相应标本 门诊病人：可以根据病情需要开展药敏 危重者可先经验治疗，后目标治疗 发病情况、发病场所、原发病灶 基础疾病等推断最可能

10、的病原菌 结合当地细菌耐药状况,a,31,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括： 抗菌药物的选用品种 给药剂量 给药次数 给药途径 用药疗程 联合用药,制定合理、科学的给药方案,a,32,抗菌药物的选择,G+菌感染抗菌药物的选择： 青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素、第一、二代头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、利福平、复方新诺明 G-菌感染抗菌药物的选择： 广谱青霉素、抗革兰阴性菌青霉素、三代头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类 厌氧菌感染抗菌药物的选择： 甲硝唑、替硝唑、克林霉素,具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能： 1、最近住院

11、史 2、经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物 3、病情严重（FEV110mg）。,a,33,铜绿假单胞菌（PA）的药物治疗,a,34,铜绿假单胞菌的药物治疗,铜绿肺炎的治疗国内外指南都推荐联合治疗： -内酰胺类+氨基糖苷类 -内酰胺类+喹诺酮类 氨基糖苷类+喹诺酮类 双内酰胺，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南,a,35,鲍曼不动杆菌的药物治疗,a,36,嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗,1、碳青霉烯类抗生素天然耐药 2、头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药 3、氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐,a,37,抗菌药物最突出的特点,铜绿假单胞菌：厄他培南、替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA：碳青霉烯类

12、独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 （去甲）万古霉素 替考拉宁、利奈唑胺 洋葱伯克霍尔德菌 美罗培南、替加环素,天然耐药,a,38,肺部感染,a,39,各类细菌感染的经验性抗菌治疗,a,40,各类细菌感染的经验性抗菌治疗,a,41,粒缺伴发热的治疗,中性粒细胞缺乏伴发热：推荐单一使用抗假单胞菌的-内酰胺类药物，尽管G+为发热伴粒缺期间血流感染的主要原因，但不推荐万古霉素作为标准初始抗菌药物治疗的一部分。对于血液动力学不稳定者或有其他严重血流感染证据，可联用抗G+的药物，可选择的包括万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。,a,42,给药剂量 1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等

13、和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS） 2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限) 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。,临床药理学PK/PD理论,a,43,给药次数,时间依赖性抗菌药物,浓度依赖性抗菌药物,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。要求一日多次给药。

14、（比如：大多数-内酰胺酶类、多数大环内酯类、克林霉素、万古霉素等）。（ 参数：T MIC% ）,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。（氨基糖苷类、喹诺酮类）。要求一日剂量一次给予。 （参数：AUC/MIC(AUIC)、Cmax /MIC）,a,44,抗菌药物的PK/PD分类,a,45,特例,头孢曲松半衰期为8h，应用qd就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。 阿奇霉素，由于其消除半衰期长，抗菌后效应高，所以采用一天一次用药。 甲硝唑蛋白结合率仅5%，其PAE相对于其他浓度依赖性抗菌药物

15、较短，甲硝唑耐受性相对差，一次剂量过大胃肠道等反应大，因此1次使用剂量不能太大，所以68小时用药1次。 环丙沙星由于半衰期较短，同时日剂量单次给药会明显增加不良反应，因此依然采用日剂量分次给药（q12h）。,a,46,给药途径 1 轻症感染po 2 重症感染、全身性感染ivgtt+po(序贯疗法) 3 避免局部应用抗菌药物 (易引起过敏反应或导致耐药菌产生)。,用药疗程 1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时 2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。,a,47,抗菌药物的联合应用,联合用药

16、仅在下列情况： 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 3. 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。 4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少。,a,48,a,49,围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？,a,50,预防用药目的,目的： 主要是

17、预防手术部位的感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,a,51,不同手术切口的抗菌药物使用,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。,a,52,不同手术切口的抗菌药物使用,a,53,抗菌药物在围手术期用药的品种选择,a,54,抗菌药物在围手术期用药的品种选择,a,55,抗菌药物在围手术期用药的品种选择,a,56,药物的选择,有循证医学证据的一代头孢为头孢

18、唑啉（1-2g），二代头孢为头孢呋辛（1.5g）。肌注、口服不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。 头孢菌素过敏者： G+球菌克林霉素、（去甲）万古霉素 G-杆菌氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）发生率高的医疗机构，如人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应需严加限制。,a,57,外科预防用药给药方法,静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以