第三节太阳病变证---陕西中医学《伤寒论》精品课程网站-主页(1).ppt

1、2020/6/26,陕西中医学院 董正华,1,第三节太阳病变证虚证,【目的与要求】 1掌握桂枝甘草汤证、桂枝加桂汤证、厚朴生姜半夏甘草人参汤证、苓桂术甘汤证、小建中汤证、旋覆代赭汤证、桂枝人参汤证、干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、真武汤证、炙甘草汤证的因机证治。 2熟悉桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、苓桂草枣汤证、甘草干姜汤证、芍药甘草汤证、芍药甘草附子汤证。 3背诵64、117、66、67、102、161、163、61、69、82、177条。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,2,第三节太阳病变证虚证,（一）心阳虚证 1桂枝甘草汤证 【原文】 發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯

2、主之。 （64） 【提要】发汗过多，损伤心阳而心悸的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,3,第三节太阳病变证虚证,【解析】,成因病机：,太阳病发汗不当，损伤心阳,证候,其人,叉手,自冒心,双手交叉压在心胸部位,心下悸，欲得按,伴见胸闷、气短乏力、多汗，脉弱,治法：,温补心阳,方剂：,桂枝甘草汤,桂枝四两,炙甘草二两,阳气亏虚心失温养心神空虚,辛甘化阳温振心阳,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,4,第三节太阳病变证虚证,（一）心阳虚证 2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 【原文】 118 火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。 【提要】 太阳病误治，损伤心阳烦躁的证治。,20

3、20/6/26,陕西中医学院 董正华,5,第三节太阳病变证虚证,（一）心阳虚证 3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 【原文】 112 傷寒，脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。 【提要】论太阳病用火法亡失心阳兼痰浊惊狂的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,6,第三节太阳病变证虚证,4桂枝加桂汤证 【原文】 117 燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必发奔豚，氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。 【提要】烧针迫汗损伤心阳，针处被寒，核起而赤，引发奔豚的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,7,第三节太

4、阳病变证虚证,【解析】 117条,成因病机：,太阳病治疗不当，损伤心阳，下焦寒气上逆,证候,核起而赤,气从少腹上冲心胸腹痛心悸气短、胸闷气促、恐怖欲死,必发奔豚,外治：灸其核上各一壮以温经散寒，通阳散结,治疗,内治：与桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆,寒束阳郁营血凝滞,上焦心阳亏虚下焦寒气上逆,针处被寒,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,8,第三节太阳病变证虚证,【解析】 本方即桂枝汤重用桂枝而成。全方具有温通心阳，平冲降逆之功，故适用于心阳虚奔豚证。 关于本方之“加桂”，是加桂枝还是加肉桂，历代医家看法不一。 【临床应用】 本方适用于奔豚气、心悸、腹痛、头痛、吐涎、眩晕等，证属上焦阳虚寒

5、气上逆者。现代临床用本方化裁治疗神经官能症、癔病、更年期综合征、膈肌痉挛、肢端动脉痉挛症、冻疮等疾病具备本证病机者。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,9,第三节太阳病变证虚证,【随症化裁】 使用本方，桂枝用量宜大，一般用1530g，其他诸药可参考桂枝汤方用量。 若阳虚寒甚者加附子、干姜；气虚者加黄芪、党参；阴血亏虚甚者加当归； 头痛者加吴茱萸、川芎； 逆气重者加代赭石、枳实；呕吐恶心者加半夏、竹茹； 心悸汗出加龙骨、牡蛎等。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,10,第三节太阳病变证虚证,（一）心阳虚证 5茯苓桂枝甘草大枣汤证 【原文】 65 發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯

6、苓桂枝甘草大棗湯主之。 【提要】论太阳病发汗，损伤心阳，寒水妄动欲作奔豚的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,11,第三节太阳病变证虚证,【解析】,成因病机：,太阳病发汗不当，损伤心阳，寒水妄动于下焦,证候,其人,自觉脐下小腹部动悸不宁似有上逆发作为奔豚之势,脐下动悸,伴见心悸气短、小便不利或肢体浮肿等,治法：,温通心阳，化气利水,方剂：,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,12,第三节太阳病变证虚证,【临床应用】 本方温心阳，利水气，适用于上焦阳气虚弱，下焦寒水妄动者。仲景言其“脐下悸，欲作奔豚”，实际无论是欲作奔豚，还是已作奔豚者，皆可用之

7、。此外还广泛地应用于心悸、水肿、失眠、眩晕、带下等病证，符合心脾阳虚，寒水内停妄动上逆者。 现代临床用本方化裁治疗神经官能症、慢性胃炎、慢性肾炎等疾病。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,13,第三节太阳病变证虚证,应用本方，当重用茯苓1530g。 随症化裁: 恶心呕吐者，加半夏、生姜； 水肿明显者，加猪苓、泽泻、车前子； 脾虚者，加黄芪、党参、白术； 心神不安者，加龙骨、牡蛎、炒枣仁； 兼瘀血者，加泽兰、丹参等。 原方要求甘澜水煎药，现代则不必拘泥。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,14,第三节太阳病变证虚证,复习思考题 1试述桂枝甘草汤证、桂枝加桂汤证的病机、证候、治法及

8、方药。 2比较说明桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证的异同。 3比较说明桂枝加桂汤证与茯苓桂枝甘草大枣汤证的异同。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,15,第三节太阳病变证虚证,（二）脾虚证 1厚朴生姜半夏甘草人参汤证 【原文】 發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。 （66） 厚朴半斤 炙 去皮 生薑半斤 切 半夏半升 洗 甘草二兩 炙 人參一兩 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。 【提要】发汗后脾虚湿阻气滞腹胀满的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,16,第三节太阳病变证虚证,【解析】66条,成因病机：,太阳

9、病发汗不当，损伤脾气，湿阻气滞,证候,脘腹胀满,伴纳差体倦乏力便溏、恶心呕吐舌淡胖苔白,脾气亏虚湿浊中阻壅滞气机,治法：补消兼施，健脾祛湿，宽中除满,治疗：,方剂：用厚朴生姜半夏甘草人参汤,时轻时重不硬不痛 食后尤甚,脾气 亏虚,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,17,第三节太阳病变证虚证,【解析】66条 【鉴别】腹胀满一证，有寒热虚实之异。 【临床应用】 本方适用于腹胀满、呕吐等，证属脾虚湿阻气滞者。现代临床用本方化裁治疗慢性胃炎、胃下垂、慢性胃肠炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱症、胆囊炎、慢性肝炎、糖尿病胃轻瘫以及外科术后腹胀满等疾病具备本证病机者，皆有良好效果。对方中补消药的比例，可

10、视具体证情适当调整。原方消大于补，主要适用于实多虚少者；若虚多实少者，可增大人参、炙甘草用量，或加炒白术、茯苓等健脾之品。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,18,第三节太阳病变证虚证,2茯苓桂枝白术甘草汤证 【原文】 67条 傷寒，若吐，若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沈緊，發汗則動經，身爲振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。 【提要】太阳病误治后脾虚水停，浊阴上逆的证治及禁忌。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,19,第三节太阳病变证虚证,【解析】67条为倒装文法。,成因 病机,伤寒若吐若下后，损伤脾阳，水饮内停，浊阴上逆,证候,心下逆满气上冲胸起则头眩脉沉而紧,伴纳

11、差体倦、心悸气短、咳喘咯痰 便溏小便不利、肢体浮肿舌淡胖苔白,心脾阳虚水饮内停浊阴上逆,治疗：苓桂术甘汤温阳健脾，化饮利水,治疗：,误治变证：发汗则动经，身为振振摇者,胃脘痞满且有向上发展之势突坐起或起立即感头晕目眩,脾虚饮停,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,20,第三节太阳病变证虚证,【鉴别】茯苓桂枝白术甘草汤证和茯苓桂枝甘草大枣汤证皆属阳虚水气证，二者证治稍异。 【临床应用】 温阳化饮利水的基础方，可用于痰饮、咳喘、眩晕、心悸、水肿、胸痹、多唾、泄泻、带下等多种疾病，证属脾虚水饮内停者。 咳嗽痰多者，可合二陈汤化裁； 眩晕重者，加泽泻； 心悸脉结代者，加五味子、人参； 水肿甚者加

12、泽泻、猪苓、车前子； 阳虚重者加制附片等。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,21,第三节太阳病变证虚证,3小建中汤证 【原文】 102 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。 【提要】里虚伤寒，心中悸而烦的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,22,第三节太阳病变证虚证,旋覆代赭汤证 【原文】 傷寒發汗，若吐、若下，解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。 （161） 【提要】伤寒解后，脾胃虚弱，痰气中阻的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,23,第三节太阳病变证虚证,【解析】161条,成因 病机,伤寒发汗，若吐若下后，损伤脾气，痰阻气逆,证候,心下痞

13、硬,伴恶心呕吐或呃逆，食少纳差，体倦乏力，舌淡苔白滑,噫气不除,治法：降逆化痰，益气和胃,治疗：,方剂：旋覆代赭汤,胃脘痞满而硬,脾胃虚弱痰阻气滞胃失和降,噫气频作 久久不已,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,24,第三节太阳病变证虚证,【临床应用】 本方用于噫气、呕吐、呃逆、噎膈、妊娠恶阻、梅核气、眩晕、咳嗽等多种病证，属脾胃虚弱，痰气中阻者。 因其脾胃虚弱，故代赭石用量较轻。若脾虚较轻，呕逆较重者，可重用代赭石；里寒明显者加干姜、吴茱萸等；痰湿重者加陈皮、苍术等；兼胃热者加黄连、黄芩、竹茹等。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,25,第三节太阳病变证虚证,5桂枝人参汤证 【

14、原文】 163条 太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬 ，表裏不解者，桂枝人參湯主之。 【提要】太阳病误下致脾虚里寒下利兼表证发热的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,26,第三节太阳病变证虚证,【解析】163条,成因病机：,太阳病误下，损伤脾阳，表证未罢,证候,心下痞硬利下不止,（伴纳差体倦乏力舌淡苔白）,协热而利表里不解,治法：温中止利，兼解表邪,治疗：,方剂：桂枝人参汤,脘腹胀满大便稀溏泄泻不止,表里双解,发热恶风寒等表证,外证未除,脾虚里寒,人参汤,桂枝,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,27,第三节太阳病变证虚证,【鉴别】与34条葛根黄芩黄

15、连汤证，都是太阳病误下后表证不解，兼里证下利者，均可称之为“协热利”，治疗皆属表里双解且以治里止利为主；但是二者的病机性质却截然相反，故治疗用药不同。 【临床应用】 适用于泄泻、胃脘痛、发热等病，证属里虚寒兼表证者。表寒重者，可加苏叶、生姜等；脾虚泄利重者，酌加山药、茯苓等,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,28,第三节太阳病变证虚证,6桂枝去桂加茯苓白术汤证 【原文】 服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。 （28） 【提要】脾虚水气内停致太阳经气不利的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,29,第三节太阳病变证虚

16、证,（三）肾阳虚证 1干姜附子汤证 【原文】 下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沈微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。 （61） 【提要】下后复汗，肾阳暴虚烦躁的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,30,第三节太阳病变证虚证,【解析】61条,成因 病机,表证汗下失序，重伤肾阳，阳衰阴盛，虚阳躁动,证候,烦躁,不呕不渴无表证,阳衰阴盛虚阳躁动真寒假热病势急迫,治疗：,方剂：干姜附子汤,昼日烦躁不得眠 夜而安静,身无大热：阳衰阴盛，格阳于外,伴见四肢厥逆，舌淡苔白,病不在三阳,脉沉微：少阴阳气衰微鼓动无力,治法：急救回阳,（味简、功专、效宏）,2020/6/

17、26,陕西中医学院 董正华,31,第三节太阳病变证虚证,【鉴别】 烦躁一症，阳证阴证皆可见之。阳证烦躁皆由阳热亢盛，内扰心神所致；故临床必伴见一派阳热征象，如身热较甚，烦渴多饮，满面通红，多汗，便秘尿赤，舌红苔黄燥，脉数实有力等。 阴证烦躁则由阳衰阴盛，虚阳躁动，神不内守所致；故临床必伴见一派阴寒征象，如无热畏寒，或微热，面赤如妆、游移不定，无汗尿清，下利清谷，四肢厥逆，舌淡苔白润，脉沉微等。 【临床应用】 本方适用于烦躁、厥证、霍乱等，证属阳气暴亡欲脱者；还用于暴寒伤阳之心腹卒痛，阳虚眩晕，阳虚咽痛、喉痹等。现代临床多化裁治疗各种心脏疾患之心功能不全、休克、低血压眩晕等具备该证病机者。,20

18、20/6/26,陕西中医学院 董正华,32,第三节太阳病变证虚证,2茯苓四逆汤证 【原文】 69条 發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。 【提要】汗下后阴阳两虚烦躁的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,33,第三节太阳病变证虚证,3真武汤证 【原文】 82条 太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動 ，振振欲擗地 者，真武湯主之。 【提要】太阳病过汗伤阳，致阳虚水泛的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,34,第三节太阳病变证虚证,【解析】82条,成因 病机,太阳病发汗不当，重伤少阴肾阳而阳虚水泛,证候,其人仍发热,伴腹痛便溏下利、畏寒怯冷

19、、四肢不温、舌淡苔白滑润、脉沉微等,心下动悸头晕目眩身瞤动振振擗地,治法：温阳利水,治疗：,方剂：真武汤,阳气内虚，虚阳外浮,脾肾阳虚水湿内停泛溢周身,阳虚水停，水气凌心上干清窍 ，浸渍筋肉,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,35,第三节太阳病变证虚证,【鉴别】本证与67条茯苓桂枝白术甘草汤证皆属阳虚水停证，但二者涉及的病位稍异，证候轻重不同 。 【临床应用】 属中医温阳利水的代表方，适用于水肿、眩晕、心悸、泄泻、喘咳、带下等病，证属脾肾阳虚，水气内停者。兼血瘀水停者，加蒲黄、泽兰、益母草、水蛭、川牛膝等活血利水之品；水肿严重者可与五苓散合用。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华

20、,36,第三节太阳病变证虚证,（四）阴阳两虚证 1甘草干姜汤证、芍药甘草汤证 【原文】 29条 傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，脚攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其脚即伸。若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,37,第三节太阳病变证虚证,【提要】论表证兼里虚误汗的变证及随证救治。 【解析】本条以虚人外感为例，说明误汗后的变证及救治方法。 第一段“伤寒脉浮此误也” ，说明原发病及误治。 第二段“得之便厥其脚即伸” ，说明

21、原病误汗后的变证及救治原则。 “若胃气不和四逆汤主之”为第三段，说明在上述变证的救治过程中，又可能出现的变证及随证治疗。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,38,第三节太阳病变证虚证,【解析】29条,伤寒,脈浮 自汗出 微惡寒 心煩 小便數 脚攣急,太阳中风阴阳两虚,法当扶正解表,反與桂枝汤欲攻其表此誤也,得之,便厥（手足厥逆） 咽中乾燥 烦躁（心烦更甚） 吐逆 脚挛急仍在,阴阳两虚 错综复杂,甘草干姜汤 以复其阳气,作,厥愈足温,更作,芍药甘草汤 以益阴缓急,其脚即伸,原发病,救治,误治,变证,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,39,第三节太阳病变证虚证,【解析】29条,救治

22、过程中,胃气不和神昏谵语 不大便者,阳复太过，病转阳明,少与调胃承气汤，泻热和胃,若重发汗复加烧针阳随汗亡,四肢厥逆畏寒蜷卧脉沉微细,温燥阳药太多,回阳救逆,四逆汤主之,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,40,第三节太阳病变证虚证,本条动态地分析了虚人外感误治后出现的种种变证以及灵活的救治方法，体现了仲景重阳气和设法御变的思想及“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精神。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,41,第三节太阳病变证虚证,2芍药甘草附子汤证 【原文】 68条 發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。 【提要】发汗不当，致阴阳两虚的证治。,2020/6

23、/26,陕西中医学院 董正华,42,第三节太阳病变证虚证,3炙甘草汤证 【原文】 177条 傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。 【提要】伤寒兼心阴心阳两虚，正虚邪扰而脉结代，心动悸的证治。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,43,第三节太阳病变证虚证,【解析】177条,成因 病机,太阳病受邪，少阴里虚，正虚邪扰,证候,脉结代,伴气短乏力，精神不振，头昏胸闷，心烦眠差，多汗，面色无华，舌淡少苔等,心动悸,治法：滋阴养血，通阳复脉,治疗：,方剂：炙甘草汤,气血艰涩，脉气难以接续,少阴心主气血阴阳不足邪气内陷扰动,自觉心中动悸 惕惕然而不安,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,44,

24、第三节太阳病变证虚证,本方煎煮法要求“清酒七升，水八升”，仅煮“取三升”，即水酒各半，久煎之意。清酒即米酒之久贮变清者，现代临床可用黄酒。久煎则酒力不峻，既可行气血助药力通行血脉；又可兼制大剂地黄、麦冬、阿胶阴柔之性。 【临床应用】 本方适用于心悸怔忡、胸痹、失眠、肺痿、血证、呃逆、胃脘痛、虚劳等病，证属气血阴阳亏虚者。可酌加酸枣仁、柏子仁以增强其养心安神定悸之力；或加龙骨、牡蛎以重镇安神；阳虚甚者，酌加制附子。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,45,第三节太阳病变证虚证,【原文】 178 条 脈按之來緩，時一止復來者，名曰結；又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也。脈

25、來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。 【提要】论结、代脉的脉形特点及预后。 【解析】脉结代是炙甘草汤证的主症之一，临床如何辨识？这里即承上条详述结脉、代脉的脉形特点及预后。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,46,第三节太阳病变证虚证,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,47,第三节 太阳病变证,病案分析： 1李某，男，13岁，2003年10月7日初诊。既往有支气管哮喘病史，每于冬春季或受凉感冒后发病。一周前洗澡受凉，哮喘发作，咳嗽气喘，咳少量白色稀痰，夜间喘促尤甚，某医院给予青霉素、氨茶碱、强的松治疗后，白天喘息减轻，但夜间仍有喘鸣。现症见：精神差，食欲不振，面色少华，多自汗，形体偏瘦，恶寒怕风发热，喘鸣气促，胸闷，咳白色稀痰，双肺闻及散在哮鸣音，舌淡红、苔白滑，脉浮缓。,2020/6/26,陕西中医学院 董正华,48,第三节 太阳病变证,2郭某，男，63岁，工人，2007年1月12日初诊。素体壮实， 3天前劳动出汗后脱衣受凉，而病发热恶寒，浑身疼痛，