dic-病理生理学

1、弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）,1.掌握DIC、微血管病性溶血性贫血的概念 2.掌握DIC的病因、发病机制及功能代谢变 化（临床表现）。 3.熟悉影响DIC发生发展的因素。 4.了解DIC的分期和分型。 5.了解DIC防治的病理生理基础。,教学大纲,爆发性流脑,讲授内容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,止血的过程,概念,在某些致病因子的作用下，大量促凝物

2、质入血，凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，微血管内有广泛的微血栓形成，从而引起的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。 微循环中有微血栓形成，同时一系列血浆凝血因子和血小板被消耗而减少，继而继发纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现为出血、休克、器官功能障碍和贫血等症状。,弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）：,DIC的本质是什么？,凝血功能异常！,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成； 后血液凝固性降低-表现为出血。,血凝状态的时相性变化,DIC时凝血与抗凝的变化过程,内凝系统,胶原,凝血酶原,凝血酶,选择通路,传统通路,外凝

3、系统,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,K,PK,a,HK,a,a,a,TF,a,Ca2+,aa,PL+Ca2+,Ca2+,aa,PL+Ca2+,a,Ca2+,Ca2+,稳定的纤维蛋白,血液凝固机制,（组织因子）,纤溶酶原,纤溶酶,活化素,纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血酶,FDP（FY、FX、FD、FE）,纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一系列分子量由大到小的解裂碎片,Fidrin (ogen) degradation products 抗凝血作用 抑制血小板聚集和黏附,纤维蛋白溶解系统和FDP,讲授内容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 防治

4、的病理生理基础,DIC的常见病因,DIC的发病机制,发病始动环节,凝血力量超过抗凝血力量！,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF因子激活开始）,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；,5.纤溶系统。,血管,血管内皮细胞的抗凝作用,VEC正常时不表达TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集 产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物 抗凝作用 产生TFPI 表达TM 表达肝素样物质,a,内源性 凝血系统,外源性 凝血系统,共同凝血途径,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,凝血

5、酶,凝血酶原,纤维蛋白 多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体, a,a,a,内源性凝血通路,接触激活,酶性激活,a,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白 多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体, a,III,外源性凝血通路,TF,VII VIIa,TF+Ca2+,选择通路,生理性抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类 组织因子途径抑制物（TFPI）：Fa-TFPI-Fa-TF 四合体，抑制Fa和Fa的活性。 蛋白酶类：血栓调节蛋白，蛋白C、S系统，灭活 Fa，Fa。,抗凝血酶； 主要在肝脏合成； 主要灭活凝血酶，也可灭活Fa，Fa，a，a。,纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶,

6、纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1等),-,内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶 tPA和uPA,纤溶系统激活机制,DIC的发病机制,（一） 组织损伤，启动外源性凝血系统 1、原因：大手术、 创伤、烧伤、产科意外、 恶性肿瘤或实质脏器坏死等 2、机制：组织受损 组织因子释放 与凝 血因子结合 启动外源性凝血系统,DIC的发病机制,（一） 组织因子释放，启动外源性凝血系统,创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病放化疗,1、原因：感染、缺血、缺氧、酸中毒及高热等 2、机制:,接触激活： 致病因素 血管内皮细胞受损 内膜下胶原暴露 与F结合构型改变

7、丝氨酸残基暴露 因子激活。,激活F，启动内源性凝血系统,损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 VEC损伤时，抗凝作用降低 产生tPA、uPA减少，纤溶活性降低; NO、PGI2、ADP酶产生减少，PLT粘附聚集.,内源性凝血系统的激活-酶性激活,（三）血细胞大量破坏，血小板被激活,血小板 活化 粘附、聚集、释放 （ADP TXA2 PAF）,胶原 凝血酶 ADP TXA2 PAF,坚固血栓,RBC大量损伤的原因：异型输血，自身免疫性疾病,RBC破坏释放ADP；暴露出膜磷脂。,中性粒细胞、单核细胞激活后能释放TF。急性早幼粒细胞性白血病放化疗时，释放TF,WBC损伤原因:内毒素、IL-1、

8、TNF、放化疗,（四）其它促凝物质进入血液,胰蛋白酶入血,急性坏死性胰腺炎,凝血酶原,凝血酶,凝血,含有两种促凝成分 的斑蝰蛇毒,Ca2+,锯鳞蝰蛇毒,活性, a,羊水成分,DIC发生机制,组织损伤,白细胞,组织因子,血小板激活,红细胞破坏,羊水、胰蛋 白酶,细胞膜磷脂,血管内皮损伤,凝血酶原,凝血酶,内凝系统激活,外凝系统激活,纤维蛋白原,纤维蛋白,aCa2+,LPS TNF,a,FDP,聚集,血栓,胶原,K,PK,其他促 凝物质,HK,DIC发生机制,讲授内容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,影响DIC发生发展的因素,

9、一、单核吞噬细胞系统功能受损 单核吞噬细胞系统功能受损吞噬、清除血液中的凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力功能处于“封闭”状态DIC发生 。,二、肝功能严重障碍,1、蛋白C、抗凝血酶 （AT- )、纤溶酶 原等抗凝物质合成减少； 2、凝血因子灭活障碍； 3、肝细胞坏死，释放TF。,2、酸中毒 血液PH降低，使凝血因子的酶活性升高； 肝素的抗凝活性减弱； 血小板聚集性加强，使血液处于高凝状态,四、微循环障碍,、血液淤滞 、内皮损伤 、酸中毒,五、不适当地应用纤溶抑制剂,6一氨基已酸 、对羧基苄胺 过度抑制了纤溶系统，也可促进 DIC的发生。,讲授内容,概述 病因和发病机制

10、 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,血凝状态的时相性变化,DIC的分期和分型,一、分期,二、分型,（）按DIC发生快慢分型 1急性型 特点：在数小时或l2天内发病，临床表现明显， 常以休克和出血为主，病情发展迅速。常见于 严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。 2慢性型 特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表现不明显 常见于恶性肿瘤、慢性溶血性贫血等 3 亚急性型 特点：在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性 与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。,（二）按代偿情况分型,根据凝血物质的消耗与代偿情况将DIC分为： 1 失代偿型 特点

11、：凝血因子和血小板的消耗超过生成。 2代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本上 保持平衡 3过度代偿型 特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至 超过其消耗,讲授内容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 功能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,DIC的临床表现,（一）表现： 出血常为DIC患者最初的表现。如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。,一、出血,（二）机制 ： 1、凝血物质被消耗 2、纤溶系统亢进 作用： 降解纤维蛋白 水解凝血酶、凝血因子 3、FDP的形成 作用： FDP片段有抗凝血作用 多数片段可与血小板膜结

12、合血小板 的粘附、聚集、释放功能血栓形成,（三）检查FDP片段在DIC诊断中的意义： 1“3P”试验-鱼精蛋白副凝试验 DIC患者呈阳性反应 2D一二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,（二） 休克, 微血栓形成,回心血量 血管活性物质通透性 出血 脏器功能 FDP的作用,DIC,休克, 血液高凝状态血流速度变慢 血管内皮损伤激活内源性凝血系统 组织因子入血，启动外源性凝血系统 血细胞破坏,DIC和休克可互为因果 形成恶性循环,DIC微血管内微血栓缺血性器官功能障碍。 肺-呼吸功能障碍，肺水肿、肺出血 肾-肾功能障碍，少尿、无尿、血尿、氮质血症 心-心泵功能障碍，心肌缺血、梗死 脑局灶性坏

13、死、脑出血、脑水肿 肾上腺-皮质出血性坏死，导致华一佛综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome） 垂体-坏死，可致席汉综合征（Sheehan syndrome）。,（三）脏器功能障碍,性质： 微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia） 临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血 涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新 月形等） 机制 ：1、DIC微血管内纤维蛋白丝红细胞 被切割 红细胞碎片 2、内毒素红细胞变形性红细胞脆性,（四） 贫血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,图 DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上 （扫描电镜图，左2000，右5200 ）,讲授内容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 功能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,弥散性血管内凝血 的防治,1防治原发病 2 改善微循环 3建立新的凝血纤溶间的动态平衡,抗凝治疗：肝素 补充凝血因子：输血 抗纤溶治疗：6-氨基己酸,病 例,课后练习,胶原,a,PL+Ca2+,PL+Ca2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca2+,1. 2. 3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,填 空 题,影响DIC发生发展的因素