POCT心脏标记物检测的临床应用

1、锐普心梗心衰诊断仪 心脏POCT诊断专家,2009.4,AMI与cTnI,急性心肌梗死（AMI）,AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 原因通常是在冠状动脉粥样硬 化不稳定斑块病变的基础上继 发血栓形成导致冠脉持续、完 全阻塞 ST段抬高的AMI形成的血栓通 常为富含红细胞和纤维蛋白的 红血栓。而非ST段抬高型心梗 通常为富含血小板的白血栓所 致,AMI引发心源性猝死-国内,2007年医科院研究结果提示,我国心脏性猝死发生率为41.84/10万，全国每年约为54.4万，男性高于女性。 心脏病突发猝死名人：马

2、季、高秀敏、古月、王小波、侯耀文,AMI引发心源性猝死-国外,在美国，每年大约有30万到40万的人死于心源性猝死（ 70年代，约60万/年）； 在欧洲英、德、北欧等国也较多，心脏性猝死占猝死4566% 在日本心脏性猝死每年超过3万人，约为交通事故死亡的3倍 1998年9月21日美国“超级女飞人” 格里菲斯-乔依娜因心脏病发作在家中猝死；2004年4月19日凌晨麦当劳全球总裁吉姆坎塔卢波(Jim Cantalupo)家中猝死。 两周前，美国佛罗里达州北朗德戴尔举行了拉塞尔肖的葬礼。他是一位60岁的科技博客作者，因心脏病死亡。去年12月，另一位科技博客作者、50岁的马克奥钦特死于心脏病。同月，41

3、岁的奥姆马里克心脏病发作但存活下来。 （南方日报 2008年4月8日）,AMI发病特点,高危人群：男性，40岁以后，每增加10岁患病增加2倍 男女发病比：50岁以前7:1 ，60岁以后1:1 发病地域：北方最高； 发病时间：11月3、4月份；以凌晨多发,AMI死亡率,北京地区MONICA研究发现： 急性冠心病事件病死率为63.7%，医院内病死率为39.3%（P0.001） 发病后1 h内猝死者占死亡人数的1/3。发病后24 h内死亡占总死亡的75.2%。 2000年1月1日2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50死于

4、症状发作后1h内和到达急诊科之前。,WHO的定义 1970s,三选二： 1、典型症状：硝酸甘油不可缓解的胸痛； 2、持续的心电图变化：ST段改变或者出现病理性Q波； 3、心肌标志物：心肌酶持续升高或升高后降低,AMI诊断难点,仅70-80%的 AMI 病人早期有典型的临床症状1 仅50% 的 AMI 病人心电图ST段抬高2 另外占 3/4 胸痛急诊的病人非 AMI 其他心脏性原因：心包炎、主动脉夹层 胃食管原因 胸部骨骼肌肉损伤 肺的原因（胸膜炎、肺栓塞、气胸、肺炎） 其他 1. Kannel W. Prevalence and clinical aspects of unrecognized

5、 myocardial infarction and sudden unexpected death. Circulation. 1987;75(suppl II):II-4-II-5 2. Goldberg R, Gore J, Alpert J, te al. Incidence and case fatality rates of acute myocardial infarction(1975-1984): the Worcester Heart Attack Study. Am Heart J. 1988;115:761-767,ESC 102:118,心肌肌钙蛋白I（cTnI）,只

6、存在于心肌中，其他组织中未发现。 特点：诊断窗口长、特异性高 特异性：98%；敏感性：97%。 1999年心肌损伤标志物标准化会议上，一致认为cTnI比cTnT更具特异性(98% vs. 96%)； cTnI单抗在90年代后取代CK-MB成为新的“金标准”。 血中峰值： 4-8小时开始上升；12-24（16）小时高峰；5-10天回到正常 检测范围：0.16 ng/ml-32ng/ml 参考值： 0.16 ng/ml,心肌缺血性损伤 心肌非缺血性损伤 鉴别诊断骨骼肌损伤 心脏介入及围手术期监测 心梗溶栓治疗及面积的评估 化疗、放疗、创伤合并心脏损伤,cTnI反映心肌不可逆损伤,cTnI的临床意义

7、,诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。 敏感检出局灶性可逆性心肌损伤存在病人 病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。 溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。,抽血检测时间,心肌损伤标志物的应用准则 中华检验医学杂志2002年5月,cTnI/cTnT,在胎儿发育期、骨骼肌损伤再生时、长期透析的肾功能不全及某些肌病病人，血中cTnT升高，而此时cTnI正常，cTnI比cTnT具有更优越的心肌特异性1。 1. Mac Geoch C, Barton PJ, Vallins WJ, et al. The human car

8、diac troponin I locus assignment to chromosome lop 13.219q 13.2.Hum Genet,1991,88：101.,ACS,急性冠状动脉综合征(ACS),一般认为，急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是包括不稳定性心绞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QwMI）的一组病症。 近来，许多文献资料和随机对照实验中也将Q波心肌梗死称为ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI），而将非Q波心肌梗死称为S

9、T段不抬高的心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）。,cTnI诊断NSTEMI的金标准,肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗 鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在临床上非常重要，ST段抬高型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗（如无禁忌症）或紧急血运重建术；非ST段抬高型心梗不主张药物溶栓治疗,Troponin 和 MI 诊断,“非ST段抬高的胸痛患者，如果CK-MB水平正常，会被诊断为不稳定心绞痛

10、；而如果使用心肌特异性的肌钙蛋白进行检测，有大约 30%的患者实际上是NSTEMI。 From:JACC and Circulation 2002,缺血性不适,非ST抬高,不稳定 心绞痛,心肌损伤,急性冠脉综合征,心肌标志物临床运用,NSTEMI,NSTEMI,诊断,预後,STEMI,预後,再灌注,NSTEMI,STEMI,ST抬高,STEMI,危险度预测/预後,非ST段抬高缺血性不适,Accu TnI,(胸痛发生后 6-12小时),肌钙蛋白,阴性,肌钙蛋白,阳性,NSTEMI -,高危险,低危险,其他疾病?,肌钙蛋白可以有效地将患者高风险组和低风险组，从而选择相应的治疗方式。,Adapted

11、 from: ACC/AHA Guideline Update for the Management of patients with UA and NSTEMI. 2002,非ST段抬高ACS患者不同随访阶段的临床结果,肌钙蛋白水平抬高：48小时内就可以提供预后信息 预测能力持续时间达到1年以上,From: JACC 2000;36:1812 and Am J Cardiol 2002;89:1035,其他心肌标志物,AMI蛋白标志物的动力学曲线,肌红蛋白（Myo）-AMI早期指标,存在于心肌和骨骼肌组织中，是早期的敏感性指标 特异性相对差，敏感性100% ，特异性 80% 血中峰值：1-2

12、小时开始升高、4-8小时达到高峰、20-36小时回到正常水平 检查范围：2.4-400 ng/ml 参考值： 99.3ng/ml,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,CK-MB存在于心肌中，只有少量存在于骨骼肌肉（横纹肌） 在以前CK-MB质量法(mass)被认为诊断AMI的金标准 敏感性100%；特异性约90%。 血中峰值时间：3-8小时开始升高；8-24小时高峰；72小时回到正常 检出范围： 0.32 ng/ml -80ng/ml 参考值： 8.4 ng/ml,心肌标志物的应用原则-1,发病2-6小时Myo 此时测其他指标无意义 发病6小时后cTnI cTn取代CK-MB成为检出心肌损伤的首选标

13、准 对发病6小时后的就诊患者，不需要检测早期标志物如Myo 临床生物化学和生物化学检验 第3版 不能检测cTnI、监测心梗进展CK-MB,心肌标志物应用原则-2,样本周转时间（TAT）应小于1小时。 TAT指从血样本抽取时间到临床得到检测结果报告的时间 一些医院检验科室没有自动免疫分析仪或人员不足，难以在1小时内报告结果，此时应考虑采用POCT仪器。 对于MI的急诊患者，检验部门若不能及时发出报告，使用POCT势所难免。检验部门应积极参与应用POCT的管理工作。 中华医学会检验学会文件 心肌损伤标志物的应用准则 中华检验医学杂志2002年5月,NT-proBNP,心衰诊断“当红”指标,NT-p

14、roBNP的由来,NT-proBNP，氨基末端前B型钠尿肽 心室肌受张力后分泌的多肽，反映心脏功能 心衰诊断的首对（与BNP）生化指标 在NT-proBNP/BNP之前无心衰生化指标 2002年 国际医学十大新闻之一；值得关注的十大临床医学成就之一 2004年 列入美国临床生化科学院（NACB）制定的心肌标志物应用指南 2006年 Response 商用NT-proBNP加拿大上市 2007-12 康思润业获SFDA NT-proBNP注册证,NT-proBNP的形成,NT-proBNP的形成,心室,血液,室壁张力,Pre-Pro-BNP (1-134),心力衰竭的定义,充血性心力衰竭（con

15、gestive heart failure，CHF）泛指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心输出量，以致组织血流减少，肺循环和（或）体循环淤血的一种病理状态。 心力衰竭见于各种心血管疾病，可 分为急性或慢性心力衰竭，左心、 右心或全心衰竭。 症状： 心脏扩大；呼吸困难；紫绀； 颈静脉怒张；肝大；水肿（下肢水 肿、腹水）；静脉压增高,心力衰竭的预后,心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40 2000年国内医学统计：心力衰竭一旦确诊，轻中度病人5年生存率是50%，严重心力衰竭病人1年死

16、亡率高达50% 美国Framingham研究显示：只有25%的男性和38%的女性心衰患者存活时间达到5年,心力衰竭的诊断,Definition of heart failure: 1 和 2必须满足 1 心力衰竭症状 (休息或运动) 呼吸困难,踝部水肿或乏力 + 2 心功能不全客观证据 (休息状态) + (诊断有疑问时需要3) 3 针对心力衰竭治疗有效,Guidelines from European Society of Cardiology Task Force W.J. Remme and K. Swedberg, European Heart Journal 2001; 22:1528

17、, table 1, 症状 呼吸困难 乏力 液体储留 临床发现 ECG 胸片 肺功能 6 min步行试验 实验室检测: HDL/LDL, TG, platelet count, thyroid 影像检查 心脏超声 EF,心力衰竭的诊断,- 缺乏方法标准化 - 结果主观解释,局限性,无特异性,- 不同中心方法和可比性需统一 - 缺乏: 临床表现和预后的关联性客观简便的检测疾病预后 和治疗的工具,在BNP/NT-proBNP前无心力衰竭的生化指标,Suspected LV dysfunction because of signs,HF or LV dysfunction unlikely,norm

18、al,Assess presence of cardiac disease by ECG, X-ray or BNP/NT-proBNP,abnormal,Imaginig by echocardiography (nuclear angiography or MRI), continue,abnormal,normal,European Heart Journal 2005; 26:1115,Suspected heart failure because of symptoms and sign,CHF诊断指南,NT-proBNP,NT-proBNP的应用 心衰诊断 心衰分级 心衰预后 呼吸

19、困难鉴别及ACS判断 NT-proBNP相对BNP的特点,NT-proBNP提高临床诊断的准确性,Januzzi et. al., Am J Cardiol 2005;95:948954,呼吸困难患者中排除急性心衰的节点 （ICON研究：NT-proBNP检测对急性不稳定心力衰竭患者的诊断和短期预后的估测：1256例患者的国际荟萃分析）,NT-proBNP浓度对应NYHA心衰分级,美国纽约心脏病协会(NYHA) 心衰分级方案,住院治疗期间NT-proBNP变化与临床预后,非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别,呼吸困难原因鉴别 心源性/肺源性,图1：伴有呼吸困难的心衰患者或其他病因的患者的NT-proBNP水平 *与其他没有心脏病变的呼吸困难相比P0.001 The European Journal Heart Failure 2004 63-70 N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea,呼吸困难原因鉴别 心源性原因,图：伴有呼吸困难的心衰患者或其他病因的患者的NT-proBNP水平 *与其他没有心脏病变的呼吸困难相比P0.001 The European Jour