中医内科学-04-04噎膈剖析

1、中医内科学，第四章脾胃系病症，第一节胃痛第二节疥满第三节呕吐第四节呃逆第六节腹痛第七节腹泻第八节腹泻第九节便秘，学习目的：脾胃病症证的发病特征，胃痛、疥满、呕吐、呃逆、呛横膈膜、腹痛、腹泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断和学习要点：胃痛的概念、病机的要点、辨证治疗原则、分证论治疥满的概念、辨证的要点、治疗原则、分证论治呕吐和反胃的鉴别、辨证治疗原则、分证论治打嗝的辨证要点、分证论治咳嗽横膈膜的概念、与梅核气体的鉴别、论证论治腹痛的病机分证论治腹泻和痢疾、霍乱的鉴别、病机要点、辨证治疗原则、分证论治痢疾的概念、病机要点、分证论治便秘的病机要点，论证论治。 脾主运化、升清、主统血、主筋、四肢。

2、胃和脾同为中焦，主要是被接受，腐熟的水谷，作为通用排名下降，与脾表里相反，都是“后天的书”。 脾升胃降是人体压缩机升降的中枢。 五脏六腑、四肢百骸是由脾胃运送水谷养活的。 脾胃的病理表现主要是接受、运输化、升降、调摄等功能异常。 脾是太阴湿土的污垢，喜温干燥和恶寒湿，天气变暖就能精神起来。 胃的湿润干燥，不仅依赖于阳光的温暖，还依赖于阴液的湿润，有助于胃内的阴液充分腐烂，水谷和胃的通气下降。 所以脾阳容易虚，胃阴容易损。 脾运化水谷精微功能减退，出现纳呆、便瀑布、腹胀、倦怠、瘦等病变，输水湿功能不佳，产生湿、痰、饮等病理产物，发生腹泻等病。 如果胃被接受，腐烂的水谷和通降功能异常，不仅影响食欲

3、，而且胃堵塞，胃痛，疥满和大便秘的胃气丢失或下降，就会引起暖气、恶心、呕吐、打嗝等。 小肠司受盛、化物和泌别清浊的功能，大肠有传导能力，两者都属于脾的运化升清和胃浊。 根据脾胃的生理和病变的特点，把胃痛(吐酸、吵闹)、疥满、腹痛、呕吐、打嗝、咳嗽、腹泻、痢疾、便秘等归属于脾胃病证。 脾胃病证的发生与外邪、饮食不节操、情志失调、发情薄弱等密切相关，强调其治疗能恢复胃通、脾升健、脾降胃的正常功能。 上述病证属于脾胃，但与其他脏腑密切相关，临证中要注意脏腑之间的关联，要根据证据进行处理。 第四节呛膈膜，概述【病因病机】 【诊断和鉴别诊断】 【辨证论治】 【结语】 【临证点】 【名医经验】，概述，呛膈

4、膜的概念：呛膈膜以吞咽食物的闭塞不好、不能吃饭或者接受而复原为主要症状。 呛了就呛，食物被吞下就意味着呛的横隔膜是拒绝的，饮食是拒绝的，不能吞下。 咳嗽可以单独生病，也可以是横膈膜的前驱表现，因此在临床上总称为呛横膈膜。 噎住的横膈膜的源流“横膈膜”始于内经，被称为横膈膜、鲂、横膈膜中、隔塞、横膈膜。 病因上，内经认为本病证与津液和情志有关，于素问阴阳别论日成为“三阳结述间隔”。 素问通评虚实论日：“隔塞被封闭，上下不通的话，就会得暴忧的病。 “噎”的名字，以诸病源候论开始。 诸病源候论否噎病诸候日：“噎人，噎不着。 ”。唐宋以后被称为“呛”。 太平圣惠方-第五十卷正确地说明了其病因：“寒冷，

5、饮食不顺利，或者愤怒暴发，考虑悲伤，阴阳不和，胸膈不堵塞，旧名横膈膜也”。 对于那种病机，历代医生有着不同的认识，“呛着的人，胃不干”。 第医学心悟噎膈目：“一旦证明呛着，必定会忧郁，积累郁积，酒色过度，损伤”“少年很少看到这个证据，其中伤员很多”。 景岳全书杂病谟噎膈表示：“脑血管狭窄。”、西方医学中出现食管癌、贲门癌及食道失弛缓症、贲门痉挛、食道憩室、食道炎、弥漫性食道痉挛等疾病，如果出现吞咽困难等症状，请参照本节的辨证治疗。 【病因病机】、呛的发生多见于饮食因素，与情志和老病龄有着密切的关系。 气、血、痰阻碍食道，津枯血干燥，食道狭窄，食道干燥。 (一)病因1 .七情内伤使脾伤心，脾伤气

6、结，运化失司，水湿内停，繁殖痰浊，痰气相拍，被食道阻挡愤怒伤肝，伤肝后气郁，气郁止住血，淤血阻塞食道，气滞、痰阻、血郁结合食道，饮食2、饮食不醉酒，过食酸甜，随意辣，能帮助湿热，成为痰浊，堵塞食道或津伤血干燥，湿湿，食道干燥，吞咽呛人。 另外，食物过热，食物粗糙，食物发霉，伤害了食道脉络，伤害了胃气，气滞血瘀被食道所阻塞。 3、由于年长的病，年老身体衰弱，肾阴不足或欲望严重，真阴赤字，阴虚液枯竭，食道干燥呛人。 或者胃痛、呕吐等病长期存在，血气不足、痰郁结、胃涐枯槁、成本病。 (二)病机呛着的基本病机是因为气滞、痰抵抗、血郁结，被食道阻挡，使食道狭窄。 病位为食道，以胃为主，其病变的脏腑在胃，

7、与肝脏、脾、肾有密切关系，三脏胃、食道都有经络，脾对胃进行津液，脾不健康，就会聚集湿生痰，被食道阻碍。 胃气和下降，取决于肝脏条件，肝脏稀疏，胃和下降，压缩机郁滞，呼吸郁滞，食道狭窄。 中焦脾胃赖肾阴，肾阳湿和暖，肾阴不足，就湿，食道干，呛。 病理性质均为本虚标实。 病初以标实为主，痰气被食道胃腑阻塞，咽下时呛住，难堵的次之痰、气、郁三者交替团结，胃通闭塞，饮食困难的久则气郁化火、郁痰发热，伤害阴消耗液，病情从标准变为正虚，而津损热结阴津越来越枯萎，胃湿或阴损和阳、脾肾阳气衰退，痰气郁结，患者晚期，病情危重。 本病的预后与病情的发展有关。 病情一直停留在呛着的阶段，表现为吞咽时不呛痰气交阻证，

8、不发展为横膈膜，一般预后还很好。 病情持续发展到横膈膜，后期阴津枯萎，阴伤阳，中气衰退，胃虚弱，脾虚失去健康，后天气馁，不能支付正气者的预后极为恶劣。 【诊断和鉴别诊断】，(1)诊断1 .初发咽部和食道内有异物感，吃饭时有停滞感，其次是吞咽呛，吃吃不吐。 2 .胃的不舒服，胸膈的疼痛，再加上身体变瘦，皮肤甲错了，伴随着精神上的疲劳等。 3 .发病慢，多表现从呛到横隔膜的病变过程，多由饮食、情志等因素诱发，多发生在中老年男性，特别是高发地区。 x线上消化道钡餐检查、内镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查及cT检查等有助于早期诊断。 (2)鉴别诊断1 .呕吐双方均有呕吐症状。 呕吐没有吞咽困难和闭

9、塞症状的呛膈膜饮食困难，有被食道、食欲呛住的闭塞，进行性多恶化。 2 .反胃双方都有呕吐的症状。 但是，呛着的横膈膜最初没有呕吐，后期格拒绝，因为食道狭窄，吞咽食物堵塞，食人族被吐出。 呛到吃了就吐的格拒绝阶段，病情很重，预后很差。 反胃多食顺利被胃吞食，长期恢复，早餐暮吐，晚饭早吐，宿谷不化，病证轻，预后还好。 3 .梅核气体均出现咽中梗塞的不舒服症状。 但是，呛着的横膈膜多为痰、血、郁阻食道，有形的东西被食道阻挡，在吞咽中呛着，饮食吞咽闭塞，不能饮食。梅核气自觉痰气交错于喉咙，咽部有梗塞，不吐，不能咽下，饮食顺利，无呛感，气逆痰粘在喉咙上，是看不见的邪。 【辩证论治】、(1)辩证要点临床应

10、分辨标本的虚实。 标实要区分气结、痰抗、血郁的偏重。 本虚以阴津枯槁为主，后期可见气虚阳微。 (二)治则治法从呛起以标准为主，重于治标，以理气、痰、消郁为法，可少校滋阴养血润燥之品。 后期以正虚为主，侧重扶正，以滋阴养血、益气温阳为法，也可以少治理气、痰化、消郁的药。 临床上也要注意治标作为护理津液，不要使用辛散香干燥的东西，治本要保护胃气，不要多使用有滋味的东西。 (3)分证论治1 .痰气交阻症状：吞咽时食道梗塞不舒服，胸部横膈膜肿胀，非常痛，心情舒畅能减轻，精神抑郁加重，暖气打嗝，呕吐痰唾液，口干咽喉干燥，大便困难。 舌头质量淡红，冻僵，脉弦光滑。 病机解析：气郁痰抵抗、食道不利、吞咽困难

11、、胸横膈膜疥满心情清爽时就会减轻，精神上的抑郁症恶化。气结无法忍受津液，郁热伤害津，口干燥，大便涩痰进入其中，胃反了，打嗝，痰吐唾液。 治疗方法：打开郁化痰，滋润湿气。 处方药：引起横膈膜散。 常用的丹参、姜黄、砂仁壳化郁、理气和胃沙参、川贝、茯苓滋养阴生津，痰散的荷叶、杵头糠升起混浊、有胃气的全瓜蒌、陈皮行化痰麦冬、玄参、花粉、白蜜生津润。 暖气和沉香、陈皮和胃逆流的呕吐食物和痰唾液的混合物，在回霸代趋势汤中可以降低痰的痰气郁结，痂堵塞时，可以选择四七汤、温胆汤，大便不通者可以选择增液承气汤的生津润。 2 .津损热结症状：吞咽闭塞痛，可饮水，食物难以进入，饭后大部分食物被吐出，胸烧，身体瘦，

12、皮肤疲软，烦躁，口干，口渴，想喝凉，大便干。 舌头又红又干，或者有裂缝，脉弦很细。 病机解析：由于胃消耗、郁热内结、食道不湿，吞咽时闭塞疼痛，特别是吃固体食品很多，热结痰凝结，被食道阻挡，因此出现饮食的热结烧津、胃肠枯槃、口干燥咽干燥、大便干燥、渴冷饮胃不被接受，化生之精治疗方法：滋养津液、腹泻热散结。 处方药：五汁安中服沙参麦冬汤。 常用梨汁、薯汁、牛奶养胃生津姜汁和胃逆流韭菜汁活血行郁； 沙参、石斛、麦冬、生地黄、熟地黄补脾胃阴。 因为肠道干燥，大便不通，可以适当使用大黄甘草汤进行热保存，但疾病很快就中止，应避免津液重伤的胃炎很盛，格不入，用黄芩、黄连、栀子、竹苞、枇杷叶、芦根、天花粉止住

13、了火。 3 .淤血内结症状：吞咽闭塞，胸横膈膜痛，不能吃，更难以水滴进入，吐食人族，脸色暗淡，皮肤乏力，身体瘦，大便像羊粪，或者吐像红豆汁，或者吐像便血。 舌质紫暗，或舌质红少津，脉细涩。 病机分析：阴损血少，血瘀内结，被食道和食欲阻碍，胸膈痛，不能吃，不能吃，吐，还有水滴难以进入的阴伤肠干燥，大便干燥，像羊粪一样牢固的郁热伤络，血渗出脉外治疗方法：打破结果实行抑郁，滋阴养血。 处方药：幽灵汤。 常用地黄、当归滋阴养血桃仁、红花破结行郁甘草益脾和中升麻升清浊； 三七、丹参、白芍、五灵脂去郁通络； 海藻、海带、贝母、瓜蒌、黄药子软坚化痰； 牛的乳汁很干燥。呕吐痰涎加莱点心，姜汁气化郁止呕吐的气虚

14、加党参，黄芪益气健脾气滞血郁，胸膈膜膨胀痛，用血府逐汤喝活血破郁药会呕吐，难以咽下，先服用玉轴丹，开膈立，然后可喝汤。 4 .气虚阳微症状：长期吞咽受到阻碍，不能吃饭，脸色白，精神疲劳，形状寒气短，脸浮肿，吐唾液，腹胀。 舌头薄，苔白，脉细。 病机解析：阴损和阳、脾肾阳微，饮食无接受和运输化，浑浊空气逆流，阻碍吞咽，不能饮食，吐唾液脾肾衰退，阳气衰退，汽化功能丧失，寒湿停滞，脸色白，形状寒气短，脸肿，腹胀。 治疗方法：温补脾肾，益气回阳。 处方药：补气运脾汤。 常用人参、黄芪、白术、茯苓补气益脾半夏、陈皮、生姜和胃逆流霸花、赭石降逆止吐熟地黄、山茱萸、当归、枸杞滋肾阴肉桂、附子、杜仲温肾阳。

15、中气沉，有点懒惰的话，能弥补中益气汤的脾缺血损，心悸气短十全大，能弥补汤的肾阳虚明显，加上鹿角胶、肉苁蓉，或用右归丸加减。 到呛脾肾败的阶段，一般要先吃温脾益气的药，拯救后天的生化源头，加入一点食物和药物后，与温脾温肾方、汤丸并行，或两者交替服用。 【预防护理】，养成良好的饮食习惯，保持愉快的心情，为了预防本病。 吃饭方面，不要吃太多，热，辣，变质，不吃发霉的食物，喝烈酒，不伤胃。 注意日常生活，不要勉强，适应四点的变化，不要接触污浊的空气。 在保养方面，应该多吃新鲜的蔬菜和水果，应该吃营养丰富的食物，后期可以吃牛奶、羊乳、肉汁、蜂蜜、薯汁、梨汁等流食，保护胃的空气。 情志的调整，应该确立战胜疾病的自信，内在静养，防止抑郁。 【结语】，呛得很慢，多发生于中年以上的男性，病变的初期只是呛着，病情发展的话会出现吞咽困难和饮食。 病因多为饮食不节操、情志