糖尿病与骨质疏松症

1、1,糖尿病与骨质疏松症,安徽省立医院内分泌科 邢学农,2,内容,糖尿病性骨质疏松症定义 糖尿病性骨质疏松症发病机理 糖尿病性骨质疏松症临床表现 糖尿病性骨质疏松症治疗,3,正常骨 骨质疏松骨,以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,骨质疏松症目前的定义,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,4,糖尿病-影响骨代谢？,5,糖尿病导致多种慢性并发症,糖尿病为全身代谢性疾病，其引起的并发症几乎累及机体各部位组织,傅祖植等,北京:人民卫

2、生出版社,2004,787-813.,6,糖尿病性骨质疏松症的流行病学,研究显示：糖尿病患者普遍存在骨密度降低、骨质疏松发病率升高1-2 因此多数学者认为：骨质疏松为糖尿病患者的常见并发症2,1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社. 2001,391-398. 2.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20): 20102013.,7,糖尿病性骨质疏松症继发性骨质疏松,糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松，是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症，对患者、家庭和社会带来沉重负担,时照明,等.中国骨质疏松杂志, 2004,10（1）:106-108.,8,糖尿病引起的骨骼

3、系统病变,1927年，Morrison等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩1 1948年，Albright首先提出Diabetes osteopenia概念1-2 随着DAX和骨代谢指标检测技术的进展，糖尿病性骨质疏松症有了更深入的研究1,1.郭英,等.临床荟萃,2004,11（20）:1312-1314. 2.Takamoto I,et al. Kadowaki T Clin Calcium， 2004,14(2):255-61.,9,DM合并钙磷代谢紊乱和骨质疏松亦被多数学者所共认。 国外文献报道约50%DM患者可发生OP。 随着DM患者的寿命和病程延长，OP的发病率将有

4、增多趋势。,糖尿病引起的骨骼系统病变,10,内容,糖尿病性骨质疏松症概述 糖尿病性骨质疏松症发病机理 糖尿病性骨质疏松症临床表现 糖尿病性骨质疏松症治疗,11,糖尿病对骨骼系统的损伤机制,目前糖尿病并发骨质疏松的发病机理尚不十分清楚1 与胰岛素、胰岛素受体、维生素D、代谢控制状况、糖尿病并发症等诸多因素有关1-3,1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398. 2.郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314. 3.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001.10(20):2010-2013.,12,1型糖尿病患者的骨密度和骨生化改变机制,1

5、型糖尿病患者成骨细胞功能缺陷，破骨细胞活性增强 血胰岛素低于同龄正常人 血IGF-1和骨钙素均低于同龄正常人 骨特异性AKP明显下降 尿羟脯氨酸和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）升高 渗透性利尿尿钙流失过多。,13,IGF与成骨细胞/破骨细胞功能密切相关,胰岛素样生长因子（IGF）为多肽类生长因子，与 成骨细胞和破骨细胞功能密切相关,作用于骨原细胞，刺激DNA合成，增加成骨细胞数量 调节成骨细胞的分化功能，增加成骨细胞的活性 调节骨吸收，抑制骨胶原的降解,郭英,等.临床荟萃, 2004,19(22):1312-1314.,14,1型糖尿病骨密度与糖尿病慢性并发症的关系,1型糖尿病慢性并发症可能

6、会加重骨量丢失 可能与骨组织局部的血供、神经营养变化、骨转换加快等因素有关。 1型糖尿病视网膜病变患者发生骨量减少或骨质疏松的相对风险达3.2。 尿白蛋白排泄率升高时，骨密度下降。,15,糖和蛋白质代谢紊乱影响骨骼重建,1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:20102013. 2.郭世绂, 等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.,16,慢性并发症加重骨骼的病变,糖尿病肾脏病变导致肾小管钙磷重吸收降低，继发性甲旁亢以及1羟化酶活性下降进一步影响骨矿化 神经和微血管病变影响局部组织的血供和神经营养，使骨转换加快，加重骨量丢失 研究显示，糖尿病骨

7、量减少的患者肾病和视网膜病变高于骨量正常的患者，说明长期病程对骨骼的不良影响,17,2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 糖尿病肾病或视网膜病变,患者比例（%）,P0.01,P0.01,18,性激素,男性 T2DM患者血清睾酮水平降低，其微血管病变的发生率高达 90 %以上。睾酮直接参与或经转化为雌激素影响骨形成 ,对于维持男性骨量有重要作用。 女性糖尿病患者骨密度的下降与雌激素水平降低及衰老有关。 女性糖尿病 6570 岁组的骨密度明显低于对照组女性 ,显示除绝经后雌激素下降和衰老的影响外 ,糖代谢紊乱程度对骨代谢有直接影响 。,19,2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 血糖控制不良、低B

8、MI,对48例2型糖尿病患者的腰椎骨密度、BMI、血糖水平分析显示： 骨质疏松组与骨量正常组相比，血糖水平和BMI均存在显著差异（P0.05） 骨量减少组与骨量正常组相比，两项指标也存在显著差异,高海林, 等. 第5届骨质疏松研讨会暨第3届国际骨矿研究会议. 2005, 厦门,20,膳食不当加重钙不足,数次中国居民营养与健康状况调查结果显示：我国城乡居民钙摄入量仅为389mg，相当于推荐摄入量的41 糖尿病患者需要进行饮食控制：每天的食品摄入量低于正常人，导致钙摄入减少；大量膳食纤维的摄入降低钙的吸收，因而钙摄入进一步减少,翟凤英, 等. 营养学报.2005, 27(3):181-4.,21,

9、内容,糖尿病性骨质疏松症概述 糖尿病性骨质疏松症发病机理 糖尿病性骨质疏松症临床表现 糖尿病性骨质疏松症治疗,22,骨质疏松症的临床表现,寂静的杀手 骨痛 体形的改变 骨折,23,1型糖尿病与低骨密度密切相关,低骨密度是1型糖尿病患者的常见的并发症 前臂BMD中度下降 髋部及腰椎BMD骨量较年龄配对的正常人减少10% 1型糖尿病患者的骨折发生率明显高于非糖尿病患者 糖尿病病程起着重要作用，病程5年以上者骨密度明显降低,Diane L ,et al,current diabetes reports,2003,3:37-42.,24,荷兰研究显示：1型糖尿病存在骨量减少,Kemink SA,et

10、al.J Endocrinol Invest, 2000,23(5):295-303.,25,1型糖尿病患儿骨密度显著降低,1型糖尿病儿童与同年龄对照组儿童相比，前臂骨密度降低,郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391.,26,Wakasugi M等研究显示2型糖尿病患者的腰椎BMD与 健康对照组相比分别为男性100，女性96 1 Gregorio F等研究显示2型糖尿病患者BMC下降，血糖 控制不佳的患者降低更为显著2 Kwon DJ等的研究却显示2型糖尿病女性的BMD略高 于对照者3,2型糖尿病性骨质疏松症的发病率结果不一,1. Wakasugi M,et al

11、. Bone. 1993;14(1):29-33. 2. Gregorio F,et al. Diabetes Res Clin Pract,1994, 23(1):43-54. 3. Kwon DJ,et al.J Obstet Gynaecol Res, 1996,22(2):157-62.,27,2型糖尿病与骨折 - 认识的转变,过去的观点： 2型糖尿病不增加骨折发生率 患者体重增加，可保护骨骼不发生骨折 最近的观点： 2型糖尿病，特别是老年患者某些部位的骨折风险增加,28,2型糖尿病大鼠与正常大鼠骨质疏松相关指标的比较（xs）,组别 大鼠数 骨质（g） BMD(g/cm2) 骨长（cm

12、） 骨钙（mg/g) 对照组 12 0.760.06 1.710.10 3.580.07 270.596.05 模型组 16 0.650.05* 1.120.10* 3.550.08 248.817.32*,模型组血糖和血清胰岛素水平与骨质疏松指标的相关关系,项目 骨重 骨密度 骨长 骨钙 血糖 -0.72 -0.71 -0.61 -0.88 血清胰岛素 0.32 0.39 0.29 0.18,王亮 马远征 曾晓.中国骨质疏松杂志 2010,16(5),29,n=35,n=189,所有受试者均无骨质疏松病史或应用抗骨质疏松药物进行治疗，接受髋部、脊柱、及前臂的双能X线吸收测定（DEXA）扫描,

13、澳大利亚研究： 糖尿病患者普遍存在骨质疏松,研究显示，T评分与BMI和年龄一致且独立相关，与性别、病程及糖尿病类型无相关性，消瘦的1型糖尿病患者骨质疏松风险明显升高,30,糖尿病患者骨质疏松症发生率高,董进,等. 中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.,骨质疏松发病率（）,167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨量（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较，骨密度比同性别峰值下降2.5标准差以上诊断为骨质疏松症,31,2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 年龄、病程、女性,研究显示，骨密度与年龄、绝经后年限、病程呈负相关 (r = -0.584,

14、 r = -0.470, r = -0.186) 2型糖尿病女性绝经后随年龄增加骨密度降低，55岁后骨丢失加剧（P0.05） 病程15年以上的患者，骨密度降低10,Kwon DJ,et al.J Obstel Gynaecol Res,1996,22:157-162.,32,2型糖尿病与骨折,Iowa 妇女健康研究 目的：绝经后糖尿病妇女的髋部骨折是否升高 设计：前瞻性队列研究 对象：55-69岁绝经后妇女 n32089 随访：11年,Diabetes Care 2001;24:1192,33,糖尿病患者骨折风险增加,*:多因素校正后 Diabetes Care 2001;24:1192,髋骨

15、骨折RR*,34,2型糖尿病与骨折,2型糖尿病病程,2型糖尿病治疗方法,髋骨骨折RR*,*:多因素校正后 Diabetes Care 2001;24:1192,35,BMI30kg/m2,BMI30kg/m2,髋骨骨折R R*,*:多因素校正后 Diabetes Care 2001;24:1192,2型糖尿病与骨折,36,2型糖尿病患者的骨折风险增加 （SOF研究）,相对风险（RR）,JCEM 2001;86:32 多变量校正后N=9654，随访9.4年，非糖尿病 n8997,37,2型糖尿病与骨质疏松的相关因素分析,2型糖尿病组的骨质疏松发病率高于对照组 骨质疏松与年龄及糖尿病正相关，与体重

16、指数负相关 , 2型糖尿病人应保持适当的体重指数 糖尿病组的年龄、体重指数与骨质疏松的相关性均有统计学意义 中老年人均应定期检查BMD,李桂英.中国骨质疏松杂志 2010,16(5):344,38,P0.01,骨钙素水平（g/L）,2型糖尿病患者存在骨代谢异常,尿吡啶啉-D（nmol/mmol.Cr）,P0.01,2型糖尿病患者的骨形成和骨转换降低，骨吸收增强,王永健,等. 中华内科杂志, 2004,43(1):54-55.,39,2型糖尿病患者的骨密度显著降低,骨密度（g/cm2）,* P0.01,王永健,等. 中华内科杂志, 2004,43(1):54-55.,*,*,40,挪威大规模人群

17、调查结果显示 35444例50岁以上的挪威人参加了为期9年的骨折危险性研究，新发髋骨骨折1643例 1型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为6.9（95%IC 2.2-21.6） 50-74岁女性5年以上2型糖尿病患者骨折相对危险为1.8（95%IC 1.1-2.9）,糖尿病患者骨折发生率高,L Forsen,et al. Diabetologia,1999, 42: 920-925.,41,1型糖尿病：青春发育期的成长高峰消失，成年后骨密度降低、骨愈合差以及糖尿病对骨骼的影响等多种因素严重影响骨骼健康1 2型糖尿病：结果的差异与病例的选择、血糖控制情况、有无并发症、是否肥胖、运动量多少的差异

18、等有关2,糖尿病性骨质疏松症发病率结果差异的分析,1.Inzerillo AM, Epstein S. Reviews in Endocrine 5:261-8. 2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.,42,2型糖尿病与骨折,为什么2型糖尿病患者BMD较高，但骨折风险反而也高？ 骨质量可能更差 老年糖尿病患者体重下降/骨丢失更快 糖尿病并发症的因素,Calcif Tissue Int 2003:73:515,43,2型糖尿病与骨折,糖尿病的骨质量更差 动物研究： 股骨强度下降，但BMC和BMD无明显下降 最大负荷下的变形能力下降25%，能量吸收降低

19、27%，韧性下降34%,Diabetes Res Clin Pract. 2001;54:1-8. J Bone Miner Res. 1994 9:1657.,44,2型糖尿病与骨折,非酶促糖基化作用对骨骼不利 成骨细胞上有AGE受体 AGE积聚会使： 1型胶原变硬 骨强度下降，骨脆性增加 抑制成骨细胞表达，增加骨吸收 刺激IL-6的生成,Bone. 2002;31:1-7. Bone. 2001;28:195.,45,内容,糖尿病性骨质疏松症概述 糖尿病性骨质疏松症发病机理 糖尿病性骨质疏松症临床表现 糖尿病性骨质疏松症防治,46,注重糖尿病性骨质疏松症的早期预防,糖尿病与骨质疏松症皆多发

20、于中年以后，两者合并存在加速了骨质疏松症的发展过程，使骨折发生率进一步提高1 老年糖尿病人因有糖尿病及衰老双重不利因素一旦骨折更难愈合2 应该重视进行糖尿病性骨质疏松症高危人群的筛查，通过有效的病情控制、运动、钙和维生素D的补充以及预防跌倒等防止骨质疏松/骨折的发生,1.张秀珍. 上海科技教育出版社,2003:74-81. 2.伍汉文. 中国现代医学杂志,2004,14(7):75-78.,47,重视糖尿病患者的骨代谢,BMD检查并不能完全反映骨强度的下降 1型和2型糖尿病患者，尤其是老年患者的骨折风险增加 不清楚积极控制血糖是否有益于改善骨骼健康,Calcif Tissue Int 2003:73:515,48,糖尿病患者骨质疏松症的治疗原则,对糖尿病骨质疏松患者的治疗同原发性骨质疏松症 通过提高骨密度和骨质量显著降低骨折风险 药物治疗不能影响病人的糖耐量 理想药物应该对糖尿病经常伴发