儿童常见呼吸系统疾病

1、儿童常见呼吸系统疾病,概论 急性上呼吸道感染 急性下呼吸道感染 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 支气管哮喘,内容提要,内容提要,概论 急性上呼吸道感染 急性下呼吸道感染 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 支气管哮喘,发病率 解剖、生理特点 免疫特点 检查方法,常 见 疾 病 上、下呼吸道感染 异物 变态反应 胸膜疾病 先天畸形 肺部肿瘤,发 病 率 门诊患儿:急性呼吸道感染最为常见，占60%以上 住院患儿:上、下呼吸道感染占60以上,死 亡 率 全球180次/分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰， 指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症

2、解释者 4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏进行性肿大 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿,循环系统,中毒性心肌炎: 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 微循环障碍或DIC,脑水肿 中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征,神经系统,食欲减退、呕吐和腹泻 中毒性肠麻痹 呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便,消化系统,抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）,1. 血钠130mmol/L， 血渗透压275m

3、mol/kg 2. 肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH升高,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。 脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。 肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,并发症,血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正

4、常或降低、L增高-提示病毒感染 C反应蛋白（CRP）,外周血检查,实验室检查,细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术,病原学检查,病原学检查,其他病原学检测: 肺炎支原体（MP） 冷凝集试验 特异性诊断 衣原体 CT、CP,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa,血气分析 (Blood Gas Analysis),早期肺纹理增强，透光度减低 大小不等的点状或小斑片状影 大片状阴影，甚至波及节段 肺气肿、肺不张 脓胸、脓气胸、

5、肺大疱,X线检查(Chest Roentgenogram),并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、 肺大疱,脓气胸,正常胸片,脓气胸示意图,肺脓肿,正常胸片,肺脓肿示意图,脓胸示意图,肺大疱示意图,诊断 发热、咳嗽、呼吸急促的症状 肺部听到中、细啰音 X线有肺炎的改变 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重,支气管炎（Bronchitis) 支气管异物 (Foreign Body Inspiration) 支气管哮喘（Asthma) 肺结核 (Tuberculosis),鉴别诊断,综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持,治疗原则,治 疗,一般治疗,室内空气要流通

6、温度1820 湿度60%为宜 给予营养丰富的饮食 经常变换体位 注意隔离 水和电解质的补充,病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,细菌感染,抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程,根据不同病原选择抗生素 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌和肺炎杆菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体和衣原体 常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类,抗生素疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周； 肺炎支原体: 23周。,抗生素的选

7、用,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入 4.腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物 5. 其他,对症治疗,适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病 4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出,肾上腺皮质激素的应用,治疗并存症,生物制剂,血浆 静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）,预 防,营养充足 细心护理 避免受凉 防止交叉感染,休息,内容提要,概论 急性上呼吸道感染 急性下呼吸道感染 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 支气管哮喘,病 因,RSV Adv 副流感 hMPV、

8、MP,病理生理,毛细支气管（75300m）上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支阻塞，肺气肿、肺不张呼气呼吸困难（喘憋），下侵肺泡、肺间质通气换气障碍。 较难发现未累及肺泡的单纯毛支。,临床表现,初起：低热、卡他、消化紊乱、 咳嗽；继则喘息发作（24h）。 轻症：低热、精神食欲好、气促、 喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮 鸣音、呼气长，病程短。,重症临床表现 体温不一、烦躁嗜睡 气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀 哮鸣音伴中小湿啰音，完全梗阻 时哮鸣音未及 肝肿、心衰（心肌炎） 脱水、呼酸（呼衰） 脑病、肠麻痹,辅助检查 WBC:多正常。 病毒检查：荧

9、光免疫、免酶法测 鼻咽部脱落细胞中V。 胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、肺 段、肺叶不张。,诊 断,婴幼儿，尤6个月内 首次喘息 流行季节 咳喘、低热、呼吸困难 哮鸣音 胸片,鉴别诊断 1.哮喘 5.百日咳 2.原发型肺结核 6.气道畸形 3.异物 7.心源性喘息 4.TB 8.RSV肺炎,治 疗,吸痰、雾化 氧疗 平喘 病毒唑、干扰素 补液、纠酸,家长如何应对孩子的呼吸道感染？,首先要知晓呼吸道感染是小儿最常见的疾病 3岁以下的婴幼儿每年患48小时，呼吸频率明显加快、喘憋重等要急时就诊。 不要滥用药物，尤其是抗生素。休息和饮热水。进食要少量多餐。,怎样去预防和减少呼吸道感染？,“七分饱，三分寒。

10、”注重平时锻炼，尤其是适当的耐寒训练，依据室内外温度增减衣服。 感冒流行季节注意室内通风（早晚2次，每次15分钟）；注意房间内保持适当湿度（60%）和温度（20）；密闭卧室内最好不用加湿器。少去人多通风差的场所。 “肺与大肠相表里”。注意通便，合理膳食，适当进食蔬菜、水果和粗粮。 反复呼吸道感染者，在医生指导下注射流感、肺炎等疫苗、可服用免疫调节剂。,带孩子到医院就诊，家长要做什么？ 需注意什么？,医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊要做的是： 理顺孩子病情发生发展过程（包括前期就诊及治疗用药情况，饮食、睡眠、二便情况），分清症状的主次，简单明了的向医生汇报。 家属要做好分工，有人主要叙述，其

11、他人适当补充。 如孩子病情危重（精神差、反应弱，呼吸不规则，面色发绀，喘憋严重等）应向分诊护士或直接向医生告知。 发热较高38.5，可询问医生后，先服退热药，先查血常规等，以避免引起热惊厥并减少等候时间。,带孩子到医院就诊，家长要做什么？ 需注意什么？,医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊需注意的是： 叙述病情要实事求是。不要夸大也不要轻描淡写。 病情不重、病史不长可去二级医院或掛副主任医师或主治医师、住院医师号。这样可能效果更好。 不要一有病就“吊水”（输液），一发烧就用抗生素。 要带以往就诊的病例。要知道用过药物的名称。应要求接诊医生书写门急诊病历。,内容提要,概论 急性上呼吸道感染 急性

12、下呼吸道感染 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 支气管哮喘,我的孩子有喘息？是呼吸道感染，还是哮喘？,是否曾经有过或反复有喘息发作? 是否有令人生烦的夜间咳嗽? 是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息? 在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现? 是否经常有持续10天以上的感冒?,哮喘的诊断应考虑：,我的孩子有喘息？是呼吸道感染，还是哮喘？,作为症状的喘息可出现在许多疾病。 作为与哮喘的最常见症状，喘息已被严格的定义为呼气相从胸部发出的持续的高调声音，有时常有乐性音质。 尽管喘息的模式不同，但是反复发作的、睡眠时发生的，或有如活动、大笑、大哭等促发因素引起的喘息符合哮喘的诊断。

13、,哮喘的定义(definition),是一种慢性的气道炎症 多种细胞起作用 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞等 可以导致气道高反应性 反复发作的症状 喘息、咳嗽 胸闷、气促 气道阻塞呈可逆性,WHO.Global Burden of Asthma 2004,全球哮喘的患病率和病死率,哮喘的流行病学,全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 欧洲 ：13.5% 美国：12.4% 新加坡:20.9% 我国儿童：0.25%-4.63%(2000年),普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3,000万 全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上,发 病 机 理,免疫因素 神经、精神和

14、内分泌因素 遗传学背景,哮喘的本质,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,炎症，水肿,哮喘病人的气道,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,Taking your breath away. Left: A normal lung is clear . Right: the molecule IL-13 may trigger mucus production and airway tightening, as shown in a patient who died of an asthma attack. CREDITS: (LEFT) WARNOCK ET AL., PRACTI

15、CAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE, 1996; (RIGHT) MARTHA WARNOCK,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,呼吸道感染 过敏原 运动,气流受阻,使哮喘加重的诱因,吸入变应原 尘螨、动物皮毛 化学气雾剂、花粉 呼吸道感染（病毒及支原体） 运动和过度通气 药物（如阿

16、斯匹林）,食入变应原 牛奶、鱼虾、蛋、花生 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体,临床表现,症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。,哮喘,临床表现,体征: 烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后。,肺功能检查： 1. 舒张试验 2. 激发试验 胸部X线检查 血清特异性IgE 皮肤变应原点刺试验 血气分析,辅助检查,辅助检查,肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加 胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影 外周血：EOS、IgE 过敏原皮试 血气：PaO2、后期 PaCO2、PH,正常胸片,哮 喘,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮

17、喘评价 气流受阻导致 的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,喘息反复发作 发作时肺部可闻及哮鸣音 支气管舒张剂有效 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症 支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射 FEV1上升率15% 支气管激发试验阳性,儿童哮喘诊断标准,鉴别诊断,毛细支气管炎 喘息性支气管炎 心源性哮喘 先天性喉鸣 异物吸入 血管环压迫,支气管淋巴结结核 气道周围肿瘤 胃食管反流 寄生虫感染,目前哮喘虽然不能根治，但规范治疗可得到很好的临床控制。 早发现（诊断）、早干预、早治疗，可避免重症哮喘。,治疗目标 （goal of treatment）,最少或没有症状 最少的哮喘发作 肺功能接近正常 体力活动不受限 防止不可逆气流受限,避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡,治疗原则,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、 自我保健,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动