静脉血栓栓塞症及预防

1、静脉血栓栓塞症及其预防，赵金河，2017年10月11日，深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成。Virchow提出了三个主要因素：静脉血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态、静脉血流缓慢，它在深静脉血栓形成中起着关键作用。常见的是长时间仰卧，四肢不动或半身不遂卧床，长途骑行或蹲姿时激活凝血因子，血栓形成，血管壁损伤，血管直接损伤，感染或其他组织损伤，导致内膜损伤。静脉内膜中的内皮细胞具有抗凝作用，内膜损伤

2、启动内源性凝血系统，导致血小板聚集和粘附、血栓形成和血液高凝状态。常见于妊娠、产后或术后，外伤和长期使用避孕药，血小板计数增加，凝血因子含量增加，抗凝因子活性降低，导致血管异常凝血。深静脉血栓形成的高危因素，50-75%的VTE患者首次有明确的危险因素。VTE的危险因素包括：手术、外伤、卧床休息、肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)、老年、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓倾向等。这些风险因素通常共存。风险评估：高危人群有深静脉血栓形成或肺栓塞的病史，伴有严重创伤，恶性肿瘤需要进行广泛的腹部或骨盆手术。下肢(尤其是髋关节)大手术的中危组年龄在40岁以上，恶性肿瘤、肥胖

3、、静脉曲张、瘫痪、长期卧床休息或心力衰竭的低危组年龄在40岁以下。全身麻醉下腹部或胸部手术时间在30分钟以内。临床表现及分类：下肢深静脉血栓以疼痛、肿胀、浅静脉愤怒、血管解剖(为什么左侧高于右侧)为特征，左下肢深静脉血栓形成高于右左髂总静脉，位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易被右髂总动脉压迫，导致远端静脉回流受阻和血栓形成。中心型：血栓局限于髂股静脉，其特征是沿静脉患肢肿胀、疼痛和压痛。外周型：血栓形成局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，霍曼斯征()，即足背屈使腓肠肌紧张时，可刺激疼痛。混合型：血栓弥漫于患肢的整个深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛。可以沿着股静脉触摸到横纹肿块，

4、使患者行走困难。临床阶段，急性期：发病后14天内；亚急性期：发病后15-30天；慢性期：发病后30天；辅助检查；b超常用的下肢静脉造影侵入性检查；诊断的黄金标准；治疗；非手术疗法；平卧的；抬高患肢的溶栓治疗：尿激酶和链激酶抗凝治疗；其他措施；外科血栓切除术；深静脉血栓治疗；静脉溶栓：原因有三：静脉血栓形成的临床表现滞后，溶栓药物对有组织的血栓形成无效；溶栓药物有很高的出血风险，尤其是老年患者的致命性脑出血；大量的对比研究表明，溶栓治疗并不优于抗凝治疗。导管溶栓：能否减少并发症，提高治疗效果仍在积累进一步的经验。DVT治疗抗凝，抗凝治疗是DVT的首选：只要患者没有出血倾向或凝血功能问题。为了预防

5、和治疗新血栓的形成，可以在适当的抗凝强度下开始使用纤维蛋白溶解系统华法林或新的口服抗凝剂。为了预防深静脉血栓抗凝治疗，在口服华法林之前皮下注射低分子量肝素。要调整华法林的剂量，应参考INR，最好将INR保持在，有出血倾向，且有近期手术史、脑出血和凝血功能障碍的患者不应使用或谨慎使用抗凝剂。如果这些病人有肺栓塞的危险，他们应该植入腔静脉滤器。深静脉血栓形成的护理指导患者卧床休息，将患肢抬高15 30，以促进下肢静脉回流，减轻水肿。尽可能使用患肢远端浅静脉给药，使药物直接到达血栓部位，增加局部药物浓度(一般情况下，患肢仅作为溶栓药物给药途径，不输入其他药物)。严禁按摩和按摩患肢，保持大便通畅，避免

6、强行排便，以免腹压突然升高和血栓脱落。避免与患肢碰撞，翻身时不要移动太多。对下肢深静脉血栓形成的护理，应给予高维生素、高蛋白、低脂肪的饮食，不要食用苦稠的产品，以免增加血液粘度，加重病情。每班测量大腿周长，密切观察患肢周长、皮肤颜色和温度变化。并发症的预防：加强口腔皮肤护理，多漱口，多喝水。大便干燥者可使用开塞露缓解便秘，定期翻身，改变体位，预防褥疮。深静脉血栓形成的护理，密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向。血栓形成松散，急性期易脱落。溶栓治疗时，应重视肺栓塞的发生，重视胸痛、咯血、呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状。肺栓塞、肺栓塞、血栓栓塞82%肿瘤栓塞13%深静脉血栓可为恶性肿瘤的先兆，羊水栓塞

7、1%脂肪栓塞3%下肢长骨骨折，肺栓塞的临床表现为呼吸困难和气短：最重要的症状，可能伴有发绀。呼吸困难的程度和持续时间与栓子的大小有关。当栓塞较大时，呼吸困难严重并持续很长时间。当栓塞很小时，只有短期的呼吸困难或仅持续几分钟。反复的小栓塞会导致突然的呼吸困难。胸痛：钝痛，较大的栓塞可能有夹板感。胸骨后压迫疼痛是由肺动脉高压或右心室缺血引起的。如果冠状动脉供血不足，也会出现心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜存在纤维素炎症，导致与呼吸、咯血相关的胸膜疼痛：在发生肺梗死或充血性肺不张的情况下，可能存在咯血，所有咯血都是少量咯血，每次计数为20-30毫升。晕厥：表明存在大面积肺栓塞，可能伴有脑供血不足。

8、休克：10%的患者可能遭受休克，所有休克都是伴随肺反射痉挛的大面积栓塞、心输出量的突然下降、血压、出汗和焦虑，以及严重情况下的猝死。其他：室上性心动过速、充血性心力衰竭突发或加重。临床症状的发生率，呼吸困难和气短(80% 90%)是最常见的症状。胸痛，包括胸膜炎性胸痛(40% 70%)或心绞痛(4% 12%)。咯血(11% 30%)，通常是少量咯血，但大咯血很少见。晕厥(11% 20%)可能是PTE的唯一或第一症状。易怒、恐慌甚至濒死感(55%)。咳嗽(20% 37%)。心悸(10% 18%)。应该注意的是，所谓的“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛和咯血)在临床上不到30%。肺栓塞辅助检查，动脉

9、血气分析：低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉氧分压差增加P (a-a) O2。一些病人的结果可以是正常的。心电图：大多数病例表现为非特异性异常心电图。更常见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常。S 、Q 、T 是典型但罕见的。螺旋CT和电子束CT:可发现肺动脉段以上的栓子，这是肺动脉栓塞的诊断方法之一。血浆D-二聚体：的敏感性为92% 100%，特异性仅为40% 43%。低于500 g/l，基本上除外。磁共振成像超声心动图：放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断肺血栓栓塞症的重要方法。典型的体征是分布在肺段的肺灌注缺损，这与通气成像不匹配。在治疗急性肺血栓栓塞症时，应密切监测高度可疑或确诊的肺血

10、栓栓塞症患者的呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和血气的变化。为了防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；有焦虑和恐慌症状的患者应得到安慰，并应适当使用镇静剂；胸痛患者可以服用止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。呼吸和循环支持治疗低氧血症患者通过鼻导管或面罩给氧。当合并严重呼吸衰竭时，可采用经鼻或面罩的无创机械通气，或经气管插管的机械通气。应避免气管切开术，以避免在抗凝或溶栓期间出现大量局部出血。溶栓疗法：它能迅速溶解部分或全部血栓。它主要适用于大的PTE病例，即由栓塞引起的休克和/或低血压的病例。如果没有禁忌症，可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般设定在14天内，但考虑

11、到血栓可能的动态形成，溶栓的时间窗没有严格限定。溶栓治疗应在PTE诊断的前提下谨慎进行。对于有溶栓指征的病例，建议尽快开始溶栓。对于急性PTE的治疗，以下方案和剂量主要参考欧洲和美国推荐的方案以供参考：(1)尿激酶负荷4400国际单位/千克，静脉注射10分钟，然后以2200国际单位/千克/小时连续静脉滴注12小时；可以考虑另一种2小时溶栓疗法：20，0 00国际单位/千克连续静脉输注2小时。(2)链激酶负荷为250，0 00国际单位，静脉注射30分钟，然后以100，00 0国际单位/小时连续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，因此在给药前应肌肉注射苯海拉明或地塞米松以防止过敏反应。(3)连续滴

12、加rt-pa 50 l00mg，持续2小时。尿激酶和链激酶溶栓时不要使用肝素。在用逆转录聚合酶链反应进行溶栓治疗时，是否应该停止使用肝素没有特别的要求。急性PTE的治疗和抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法。目前，临床上使用的抗凝剂主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。当临床怀疑为PTE时，肝素或低分子量肝素可用于有效的抗凝治疗。深静脉血栓形成的预防、现代医学的发展方向、预防与治疗相结合、预防为重点，以及接受大型骨科手术(包括髋膝关节置换和髋部骨折手术)的患者都是VTE的高危人群。流行病学调查已经证实，在亚洲接受大型矫形外科手术的患者发生深静脉血栓的几率很高。接受大型骨科手术

13、的患者必须常规预防深静脉血栓形成。邱贵兴和其他人报告了全髋关节置换术和TKA术后深静脉血栓形成的发病率。LMWH(低分子肝素钙)预防组术后深静脉血栓发生率为11.8% (8/68)，非预防组为30.8%(16/52)。差异具有统计学意义(P0.05).余南生等报道髋关节置换术后深静脉血栓发生率为20.6%(83/402)。有多危险？为预防深静脉血栓形成，首先要正确评价患者：待评价对象，各种大手术后卧床不起的患者，评价内容询问患者的健康史，是否有疾病、手术等诱因。评估和测量下肢和腿部同一部位的周长，了解患肢的颜色、温度、感觉和脉搏强度，了解是否有肺栓塞症状。询问病人卧床时间。如果他住院时已经在床上躺了一段时间，他需要被诊断是否发生了深静脉血栓。如果没有深静脉血栓，采取预防措施。如果已经形成了深静脉血栓，采取深静脉血栓护理措施，并划分接受主要骨科手术患者的VTE风险2.观察患肢疼痛：发生时间、部位和程度。如果患者感到肿胀和疼痛，周长明显增加，皮肤发绀和发红，皮肤温度升高，这可能导致静脉血栓形成。观测点观察是关键点。3.每天检查一次小腿腓肠肌。如果有压痛，可以做腓肠肌局部压痛(霍曼斯征)。阳性病例提示腓肠肌静脉丛血栓形成。4.观察接受溶栓