冠心病调脂治疗

1、稳定性冠心病的调脂治疗策略,湘雅二院 彭道泉教授,好他汀的标准,证据一致性: 结果可重复 调脂全面性: 强效降LDL-C/TG, 有效升 高HDL-C 安全性: 好 性价比: 高,COURAGE研究证实 药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.,*Unadjusted,Medical therapy PCI + medical therapy,总死亡率与心梗,无事件 生存,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,Years,6,5,3,1,血脂目标 LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀

2、依折麦布 HDL-C:大于40mg/dl TG:小于150mg/dl,HR 1.05* (0.87-1.27) P = 0.62,HPS研究:舒降之40mg/天,常规剂量舒降之获益显著,30% P=0.0003,13% P0.001,Lancet 1994;344: 1383-89; Lancet 2002;360:7-22.,从4S到HPS始终一致降低患者的总死亡率,4S研究:舒降之20-40mg/天,常规剂量舒降之证据最充分一致 (活性药物 v.s. 安慰剂),稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据 (活性药物v.s.安慰剂),立普妥10-20mg在稳定性冠心病方面的终点证据是0,随访中位数

3、4.8年,8888名稳定冠心病患者 随机分组,前瞻性，随机，开放式，双盲终点评估,阿托伐他汀 80mg/天,舒降之 20mg/天,舒降之20mg与阿托伐他汀80mg等效,病人群,首要复合终点,JAMA 294: 2437-45, 2005,IDEAL 研究设计,主要冠脉事件包括：冠脉死亡，非致死性急性心梗的住院治疗或心跳骤停复苏,主要终点：主要冠脉事件（%）,%,JAMA 294: 2437-45, 2005,9.3,10.4,0,3,6,9,12,阿托伐他汀80mg,舒降之20mg,LDL-C: 81mg/dL,LDL-C: 104mg/dL,HDL-C: 45.7mg/dL,HDL-C:

4、47.1mg/dL,IDEAL研究: HDL-C的一小步, 终点获益的一大步,p0.001,p0.001,p = 0.07,两组LDL-C和HDL-C均达到统计学差异,主要冠脉事件：冠脉死亡，非致死性急性心梗的住院治疗或心跳复苏,IDEAL作者Dr.Terje.R.Pedersen认为: 原因是舒降之可以更好的升高HDL-C,舒降之20mg与阿托伐他汀80mg等效,80mg阿托伐他汀：无法临床应用的他汀,1. JAMA.2001;285:1711-1718 2. JAMA. 2004;291:1071-1080 3. N Engl J Med 2004;350.15,4. JAMA. 2005

5、;294:2437-2445 5. N Engl J Med2005;352:1425-35 6. N Engl J Med 2006;355:549-59,舒降之20-40mg：临床常用的循证他汀,1. Lancet 1994;344: 633-38 2. Lancet 1994;344: 1383-89; 3. Lancet 2002;360:7-22.,4. Circulation. 2004;110:265-270 5. JAMA. 2005;294:2437-2445,立普妥说明书 无,舒降之产品说明书 对于因存在冠心病、糖尿病、周围血管疾病、中风或其它脑血管疾病史而属于CHD事件高

6、危人群的患者: 推荐的起始剂量为20-40 mg/天。,舒降之: 唯一有冠心病适应症的他汀,好他汀的标准,证据一致性: 结果可重复 调脂全面性: 强效降LDL-C/TG, 有效升 高HDL-C 安全性: 好 性价比: 高,舒降之20-40mg: 降低LDL-C 34-41%,Circulation. 2000;101:207-213.,HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展,泡沫细胞,HDL 促进胆固醇逆向转运,舒降之: 更好升高HDL-C,* : p0.05; * : p0.001,Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-5

7、0,Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50,* : p0.05; * : p0.001,舒降之: 更好改善HDL的质,Comparison of LDL Lowering with HDL raising on plaque burden in patients with ACS,Study results were comparable as both trials were conducted: 1) All patients had acute coronary syndromes 2) The same

8、principal investigator (Nissen et al.) 3) Both studies analyzed by Intra-Vascular Ultra-Sound 4) At the same time (published within 4 months),JAMA 2004;291:1071 JAMA 2003;290:2292,80mg阿托伐他汀与20mg舒降之等效?,Dr. Eugene Braunwald,IDEAL研究：舒降之20mg 临床获益与阿托伐他汀80mg相同,同样的解释舒降之升高HDL-C优于阿托伐他汀,Circulation 2006;113:1

9、406-1414JAMA 294: 2437-45, 2005,A-Z和PROVE-IT比较：舒降之20mg与阿托伐他汀80mg一样有效,好他汀的标准,证据一致性: 结果可重复 调脂全面性: 强效降LDL-C/TG, 有效升 高HDL-C 安全性: 好 性价比: 高,舒降之: 适合中国人的安全他汀,依据中国患者的使用情况，调血脂药物中疗效确切、安全、证据质量高、应用广泛的有普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀。但尚需更多证据支持的有阿托伐他汀、氟伐他汀、非诺贝特.,Chinese I EvidenceBased Medicine. 2005.Vo1.5(1),常规剂量舒降之:更好的安全性,JAMA 2

10、94: 2437-45, 2005,2.8%,换用 阿托伐他汀,14.5%,8.8%,换用其他他汀,14%,7%,停药,8.2%,换用 舒降之,13%,80mg 40mg,24%,20mg 40mg,阿托伐他汀,舒降之,JAMA 294: 2437-45, 2005,IDEAL 药物调整,常规剂量舒降之:更好的安全性,在过去的8年中，共有4例接受阿托伐他汀治疗的患者因为药物相关肝脏疾病而死亡。 15年来，接受辛伐他汀治疗的患者未发现肝脏相关的致死不良事件。,舒降之: 更好的肝脏安全性,2006年英国药物安全委员会药物不良事件资料,Digestive and Liver Disease 38 (

11、2006) 772-777,立普妥说明书 It is recommended that liver function tests be performed prior to and at 12 weeks following both the initiation of therapy and any elevation of dose, and periodically(eg, semiannually) thereafter. 推荐在开始治疗或加大剂量之前，以及实施12周之后进行肝功能检查，并随后定期检查(例如1次/半年)。,舒降之产品说明书 It is recommended that

12、liver function tests be performed before the initiation of treatment, and thereafter when clinically indicated. 推荐在治疗之前，以及随后临床显示必要时，进行肝功能检查。,舒降之: 更好的肝脏安全性,舒降之产品说明书 患有杂合子家族性高胆固醇血症儿童患者 对于患有杂合子家族性高胆固醇血症的10-17岁的青春期男孩和女孩（至少初潮1年后），结合饮食控制，本品可用于降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯。,舒降之: 儿童也可以使用的安全他汀,立普妥说明书 无,好他汀的标准,证据一致性: 结果可重复 调脂全面性: 强效降LDL-C/TG, 有效升 高HDL-C 安全性: 好 性价比: 高,常规剂量舒降之:更好的性价比,支持大剂量他汀使用在ACS人群中有较好的性价比。但是对于稳定性冠心病缺乏明显的证据。,HPS费用效用分析证明常规剂量舒降之治疗对心血管疾病或糖尿病人群有较好的性价比。,Lancet 2005; 365: 177985,Circulation. 2007;115:2398-2409,相同获益的循证他汀日治疗费用比较 (IDEAL研究: 舒降