抗磷脂综合征及实验室诊断

1、.抗磷脂综合征和实验室诊断、抗磷脂综合征、抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS )以反复动脉、静脉血栓或习惯性流产为临床表现伴有抗2糖蛋白I(2GPI )抗体阳性、波及多系统的非炎症性自身免疫性疾病，也被称为抗磷脂血栓综合征(anti phospholipid-thrombosis syn-drome，APL-T )。与抗磷脂综合征(APS )相关的抗体有：抗磷脂抗体(APL )、抗2GPI抗体、抗凝血酶原抗体(a-PT )、强交联蛋白(Annexin )抗体、抗磷脂抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等。 抗磷脂抗体APL主要是：环路抗凝固物质(lupus antic

2、oaguLAnt，la )抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody，ACA ) .抗磷脂综合征的主要辅助因子和抗体，磷脂本身的抗原性弱，某些蛋白质和磷脂这些蛋白质是重要的辅助因子。 目前凝血酶原、2GPI、强交联蛋白v等被认为是抗磷脂抗体的最重要的辅助因子。抗磷脂综合征的主要抗体狼疮抗凝固物LA是1952年Conley和Hartmann最初在SLE患者血清中发现的体外试验中延长依赖磷脂的血液凝固试验的免疫球蛋白，LA也存在于其他免疫性疾病患者，甚至健康的人体中。 在体外，LA不依赖目标蛋白质而结合磷脂，抑制磷脂表面的凝固反应，阻碍依赖磷脂的凝固过程而发挥抗凝固作用。抗磷脂

3、综合征的主要抗体环路抗凝固物，在体内，LA通过作用于靶蛋白：凝血酶原、PC、2GPI等促进血栓形成。 LA与凝血酶结合，可以促进凝血酶和内皮细胞表面的磷脂结合以及凝血酶激活的LA与2GPI结合，可以诱导血管内皮细胞、单核细胞表达TF。 回顾1988年至2000年LA、ACA (抗心磷脂抗体)与血栓形成的关系文献，有学者指出： LA是APS血栓形成的重要危险因素的整体血栓事件中，LA阳性患者血栓形成的相对危险度大于ACA阳性患者。 作为抗磷脂综合征的主要抗体的抗心磷脂抗体，ACA最早用于梅毒血清检测，1983年Harris和Coworkers发现无梅毒感染的患者血清中ACA也为阳性。 后来实验发

4、现，ACA不仅在狼疮患者体内，在非狼疮患者中也存在着自身免疫性、感染性、淋巴增殖性疾病。 ACA和LA有交叉反应，ACA和带很多负电荷的磷脂也有交叉反应。 作为抗磷脂综合征的主要抗体的抗心磷脂抗体，APS患者体内的aCL与心磷脂结合需要2g pi的参与，2g pi的存在增强了aCL与心磷脂的结合，被称为2g pi依存aCL。 如果有像梅毒这样的感染性疾病，aCL直接与心磷脂结合，由于2-GPI的存在而抑制结合，被称为非2-GPI依存aCL。 ACA是动脉血栓形成的危险因素，与静脉血栓形成相关性小，抗磷脂综合征的主要辅助因子和抗体2pi和抗2pi抗体，2pi和抗2pi抗体2pi是从肝细胞分泌的血

5、浆糖蛋白，是乳糜微粒、高密度脂蛋白， 由于其参与低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白等的组成，对脂肪的代谢和输送起着一定的作用，因此被称为载脂蛋白H (apoH )。 2GPI被认为是天然的抗凝固剂，在体外抑制血液凝固的作用：抑制fvii的活性，也能与活化PC的抗凝固作用的直接f570结合，抑制凝血酶和f对f570的活化。 2GPI及抗2GPI抗体、2GPI具有与磷脂结合的性质，通过与磷肥结合，具有抑制内源性系凝固因子的功能，但如果体内存在ALA和磷脂- 2GPI复合体，则2GPI的抗凝固作用被抑制，凝固因子的抑制和血小板凝聚抑制的功能消失，因此高凝固、2GPI和抗2GPI抗体，抗2GPI抗体含有Ig

6、G、IgM和IgA，IgG与血栓密切相关。抗2GPI抗体和2GPI键能促进2GPI和细胞膜表面磷脂的稳定键，干扰磷脂依赖的抗凝固途径，主要是PC的抗凝固途径，增加了血栓形成的危险性。 抗2GPI抗体还能促进2GPI与血管内皮细胞、单核细胞和血小板相关受体(血管内皮细胞上的Toll-like receptor、单核细胞上的annexin A2、血小板上的apo ER2)的结合，诱导血管内皮细胞、单核细胞表达组织因子(TF )，并发挥其促凝作用抗2GPI抗体活化血小板，诱导血栓的产生增加，促进血栓形成。 有报道称，2GPI和抗2GPI抗体中，抗2GPI抗体能抑制2GPI和vWF的结合，解除2GPI

7、对vWF诱导血小板聚集的抑制。 近年来很多研究表明，抗2-GPI抗体不仅是血管血栓和妊娠丧失的独立危险因素，对APS的诊断也高于aCL特异性。 也有学者认为结合检测抗2-GPI抗体和IgG型aCL是APS诊断的最佳方案。a-PT a-PT是1983年Bajal等人在LA阳性的低凝血酶原血症患者血清中最初发现的，之后，也有学者发现a-PT也具有LA活性。 虽然apt在凝血酶原分子上的识别结合部位还不清楚，但Bajaj等人报道，1例LA阳性凝血酶原血症患者的apt可以识别凝血酶原和凝血酶原1，但不与凝血酶原的开裂片段(片段1、F1和片段2、F2 )结合。 有学者报告说apt能识别凝血酶和f-1。

8、因为凝血酶原1和F1都在凝血酶原的氨基端，所以a-PT主要识别凝血酶原的氨基端的抗原表位。 由于凝血酶原的氨基末端与其他维生素k依赖性抗凝固因子(PC和PS )具有同源性，所以a-PT也能识别和结合PC和PS，抑制PC的抗凝固途径。 a-PT与凝血酶结合后，促进后者与磷脂的结合，与a-PT结合的凝血酶激活，促进血栓形成。Annexin蛋白家族是强连蛋白，也被称为胎盘抗凝固蛋白I。 目前发现的Annexin蛋白质有20多种，Annexin蛋白质通过各种蛋白质介导的生物活性，与细胞信号转导、酶活性影响、细胞结构组成影响、炎症反应调控、细胞分化等作用有关。Annexin-2和Annexin-5在抗凝

9、固和纤溶中起着主要作用，与APS血栓形成密切相关。 内皮细胞、胎盘合胞体滋养层细胞表面有Annexin-2表达，结合纤溶蛋白原(plasminogen，PLG )和tPA，作为辅助因子促进PTA的PLG活化。 抗Annexin-2抗体抑制Annexin-2的上述作用。 Annexin-2作为2 GPI高亲和力受体，当2GPP存在时，抗2GPPpi与2GP，Annexin-2结合在内皮细胞表面，激活内皮细胞表达黏附分子7。 Annexin-5具有很强的抗凝固活性，对磷脂有很高的亲和力，与凝血因子竞争磷脂结合部位，阻止细胞膜磷脂表面的凝血反应。 APL通过与Annexin-5竞争磷脂结合部位，阻碍

10、Annexin-5与带负电荷的磷脂结合，发挥不了抗凝固作用。Rand等人报道，抗Annexin抗体与Annexin-5结合后，可减少胎盘营养层细胞表面Annexin-5的表达，降低Annexin-5的抗凝固作用，促进凝血酶的产生，引起胎盘血栓形成8。 目前，Annexin抗体被公认为引起APS习惯性流产的独立危险因素。 APS诱发血栓形成的机制，APS分为原发性和继发性两种，前者无诱因后者相继发生于系统性红斑狼疮(systemic lupus erythema-tosus，SLE )、类风湿性关节炎、干燥综合征等结缔组织疾病，各种感染和肿瘤等、APS血栓形成的机制还不完全清楚，可能涉及很多病理

11、环节。 目前已明确APS的相关抗体是APS的主要原因因素。 APS的病理基础是体内凝固和纤溶机制异常引起的全身血管内血栓形成。由于APS靶抗原和抗体的异质性，APS血栓形成的发病机制也是多途径，APLS引起血栓形成的主要机制，APLS抑制体内正常抗凝固物质的反应APL激活的蛋白C(activated protein C，APC )和APC激活途径中的凝血酶调节蛋白， 或通过磷脂-2-GPI复合物与PC结合，可能引起PC功能障碍的APL通过竞争磷脂乙醇胺来干扰PC途径，从而产生活化蛋白c抵抗现象(acquired protein C resistance，APCR ) 引起APL抑制抗凝血酶的活

12、性.APL抑制体内正常的抗凝固物质的反应，APL抑制膜蛋白V(annexin V )的抗凝固活性APL抑制2-GPI的抗凝固活性。 aPL引起血栓形成的主要机制，aPL引起一系列细胞介导的反应aPL激活单核细胞，表达组织因子(tissue factor，TF )，引起体内凝固反应，引起血栓形成aPL激活血管内皮细胞，TF和粘促进凝血活性的增强，引起血栓形成aPL抑制纤溶蛋白原的活性，降低纤溶蛋白原的分解作用，促进血栓形成. aPL引起一系列细胞介导的反应，aPL与血管内皮细胞的磷脂结合后，损害内皮细胞的功能，导致前列腺素的aPL与血小板膜磷脂结合引起血小板活化。 抗磷脂综合征的诊断标准包括临床

13、和实验室两方面内容： 临床指标中有血管血栓形成和失孕或新生儿异常实验室指标包括狼疮抗凝固物(LA )和IgG类或IgM类抗心磷脂抗体(aCL )阳性。 只有同时满足至少一个临床指标和一个实验室指标，才能诊断为APS。抗磷脂综合征诊断标准、2005年在悉尼召开的国际血栓止血学会(ISTH )会议提出了APS诊断标准的修改意见，对APS的诊断提出了更详细的规定。 修订标准仍然分为临床和实验室两方面，同时满足一个临床指标和一个实验室指标可以诊断为APS。 临床指标有2个： 血管血栓形成：的影像学和组织病理学确定的组织和器官动脉、静脉或其以下的血管血栓形成(组织病理学诊断为血栓时，血管壁没有明显的炎症

14、)。 妊娠丧失：(a)1次以上无法解释的妊娠10周以上的形态正常胎儿(超声波或直接胎儿检查)死亡，或(b)1次以上子痫、重症前兆子痫或胎盘功能不全引起的早产(妊娠34周，胎儿形态正常)，或(c)3次以上原因不明的早发流产(妊娠40单位检测间隔至少12周，采用了标准ELISA法。 血浆或血清IgG类或IgM类的抗2糖蛋白I(2-GP I )抗体2次阳性，滴度达到正常组水平的99%以上。 测定间隔至少12周，采用标准ELISISA法，在抗心磷脂抗体(anticardiolipin，ACA )实验室测定，抗心磷脂抗体(anticardiolipin，ACA )是以血小板和内皮细胞膜带负电荷的心磷脂为

15、目标抗原的自身抗体同种型中c以IgM最有临床意义，IgG次之，IgA几乎没有临床意义。 因为ACA不是LA的替代试验，而是另一种属性抗体，所以病史和ACA阳性、LA阴性也能诊断为APS。 但是ACA滴过低的话，就没有诊断的意义。 在狼疮抗凝物质实验室中，LAC筛选试验中常用的是活化部分凝血酶时间(APTT )、白陶土凝聚时间(KCT )、凝血酶原时间(PT )、蝮蛇毒凝聚时间(dRVVT )和凝血酶时间(TT )，其中最常用LAC阳性者APTT、KCT、PT、RVVT延长，其中APTT、KCT最敏感。狼疮抗凝固物实验室检查发现APTT、PT异常为： 纤维蛋白原、f、f、f不足(APTT延长可用

16、1/10正常的新鲜血浆纠正)。 肝素样物质增多(APTT延长不能用等量的正常血浆纠正)。LAC增多(患者血浆和正常血浆等量混合检测，APTT仍超过正常对照的4倍，但冲洗后可用冻融血小板纠正)。 因此，筛选试验异常时有必要进行确诊试验。狼疮抗凝物实验室检测、LAC诊断试验改进的罗素蛇毒稀释诊断试验： Lupo试验：当蝌蚪毒凝聚时间延长时，加入正常血小板混合血浆后蝌蚪毒凝聚时间仍长，未得到纠正，被检血浆中存在狼疮抗凝物Lucor试验：是修正实验。 通过补充外源磷脂，磷脂中和狼疮抗凝物质，纠正蝮蛇毒试验，缩短或正常。该试验简便、具有特异性，是狼疮抗凝物质的确诊试验。 正常Lupo试验为31-44 s

17、，Lucor试验为30-38 s，Lupo试验/Lucor试验比为1.0-1.2。 Lupo试验比正常延长20%，Lupo试验/Lucor试验比大于1.2，提示存在狼疮抗凝固物质。 Lupo试验/Lucor试验比大于2.1，显示存在大量环路抗凝固物质的Lupo试验/Lucor试验比为1.5-2.0，显示存在中等量环路抗凝固物质的Lupo试验/Lucor试验比为1.3-1.4，少量环路抗凝固、Lupo试验和Lucor凝固时间延长，Llupo试验/Lucor试验比小于1.2，也出现于因子ii、v、x不足的患者，或者华法林和肝素等患者中。 Lupo试验异常延长，但被纠正为正常血浆，提示因子、v、x不足。 蝮蛇毒试验