老年病人的麻醉与术前准备

1、.,老年病人的麻醉与术前准备,何 伟,.,WHO划分年龄标准,中年 49-59岁,较老年 60-74岁,老年 7589岁,长寿老年 90岁以上,我国老年人标准60岁,国际老年人标准65岁,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,主要生理特点,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,脏器退变 功能下降,.,1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高： 痛温、本体、听觉阈均增高 2.神经原缩小，密度减少30% 3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4.神经递质、受体减少 5.精神神经系统功能减退,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前

2、准 备,.,6.自主神经兴奋性下降 7.对循环系统调节功能减弱，不易维持血流动 力学稳定，体位改变易引起血压明显下降 8.保护性喉反射迟钝 9.对麻醉和手术应激的适应能力下降 10.对麻醉药敏感性升高，用量减少 11.老年人硬膜外用药更易扩撒,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间 13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为550%；3个月内为1015% ，可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。,神 经 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与

3、 术 前 准 备,.,1.感知阈增高，麻醉等药用量减少 2.全麻恢复时间显著延长 3.术后认知功能障碍发生率显著增加,.,1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、 CO、 射血分数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降 2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血 3. 心室舒张功能减退 4.动脉硬化，小血管阻力增加，血压升高 5.静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 6.动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退,心血管和植物神经系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,7.窦房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少， 心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤 8.副交感张力增加，交感兴

4、奋时反应能力减低 9.对低血容量、低血压耐受性差,心血管和植物神经系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,1.心脏代偿功能降低 2.易发生心律失常或猝死 3.交感兴奋时反应能力减低,.,1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、 呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少 2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降 3.肺活量（VC）下降，残余气量增加 4. FEV1下降,呼 吸 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,5.肺通气/灌流失调，肺血流减少， PaO2 下降， 75岁时下降至735mmHg 6.缺氧性肺血管收缩（HPV）反射增强 7.对高碳酸血症和低氧血症

5、的通气反应减弱,呼 吸 系 统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,1.肺通气换气功能均降低 2.呼吸系统并发症增多,.,肝脏,合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,随年龄增长，肾单位进行性萎缩 肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 肾浓缩功能降低，保留水的能力下降 维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 易致髙钾和低钾 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长,肾脏,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体

6、内含水量减少,女性改变大于男性,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,易并发糖尿病及其并发症 血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾 甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温 甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松 骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难,内分泌系统,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,药理特点,药理特点,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加 肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢 肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,.,药效学特点,对

7、兴奋性药物不敏感 对抑制性药物敏感 对全麻药物敏感 全麻药物药效增强,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min,老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,麻醉前评估和准备,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,术前访视，除结合ASA分级外： 1.重视病人的一般情况：衰老程度、精神状态、营养状况 2.询问病史，重点询问心、肺代偿情况：运动量、

8、运动有 否心慌气短，生活能否自理等 3.用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验 注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要,术 前 访 视,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,围术期心血管的高危因素评估,高危（心源性死亡5%） 1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,中危（心源性死亡 30% , Hb 100 g/L。 5.维持水电解质与酸碱平衡，对老年

9、危重、大手术或长时间手术及时监测血气和电解质。 6.注意保温防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、苏醒延迟等）。,老 年 病 人 的 麻 醉 与 术 前 准 备,.,7.其他： 血管活性药: 对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常药 ：如-受体阻滞剂, 美托洛尔、艾司洛 尔、乙胺碘呋酮等。 保护器官药物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸钠等。 抑制炎症反应药 : 乌司他丁等。,.,术后镇痛,（一）术后镇痛方式和药物选择 1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应 2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应 3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度 （二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症,.,结语,1、实际年龄不是手术的反指征 2、死亡率均