心血管急症一箩筐.ppt

1、急性心力衰竭概述：指的是一种临床综合征，其中心脏收缩力显著降低和/或心室负荷在短时间内突然增加，导致心输出量急剧下降、体循环或肺循环急性充血和组织灌注不足。一、三、急性心力衰竭的流行病学(美国)，每年心力衰竭的总发病率为0.23% 0.27%。预后不良：住院死亡率为3%，60天死亡率为9.6%，3年和5年死亡率分别高达30%和60%。急性心肌梗死导致的急性心力衰竭死亡率较高。急性肺水肿患者的住院死亡率为12%，一年死亡率为30%。根据心脏病的部位和性质，急性左心衰竭和急性右心衰竭可分为急性左心衰竭，急性左心衰竭临床常见，表现为急性肺水肿。在严重情况下，可能会发生心源性休克或心脏骤停。急性右心衰

2、竭是罕见的，主要由右心室梗塞或大面积肺梗塞引起。主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。任何突然的心脏解剖或功能损伤，导致心输出量突然减少和肺静脉压突然增加。急性左心衰竭的病因和发病机制，a，6，诱发因素增强条件致病性全身感染机制：感染发热，代谢率增加心脏负担；细菌毒素直接抑制心肌收缩；心率心肌耗氧量缩短舒张期；心肌供血供氧不足酸碱失衡和电解质紊乱酸中毒： H抑制Ca2流入，通过肌浆网释放Ca2，竞争性抑制Ca2与肌钙蛋白的结合 H抑制肌球蛋白ATPase活性毛细血管前括约肌松弛，小静脉张力不变，微循环灌注越来越少，返心血容量减少，CO减少；高钾血症，低镁血症，a3。心律不齐4。肺栓塞。疲劳。贫

3、血和出血。输液过多或过快8。怀孕和分娩，诱因。增强条件致病作用的因素，一、八。临床症状：急性肺水肿是急性左心衰竭的主要表现。由于肺毛细血管压力突然增加，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗透入肺间质和肺泡，影响气体交换。患者突然出现严重呼吸困难，呼吸浅而快，每分钟可达30 40次，坐起并喘息，经常咳嗽，并有大量白色或粉红色泡沫状痰。在严重的情况下，泡沫痰可以从嘴和鼻子喷出。患者经常极度易怒、出汗、面色苍白、皮肤冰冷。在严重的情况下，他们可能会因脑缺氧而混淆。体征：听诊时双肺均有湿罗音和喘息声，心率加快，肺动脉区第二心音亢进，心尖第一心音低而钝，可出现收缩期杂音和舒张期驰缓节律。在一些早期患者中，病程处

4、于肺间质水肿阶段，肺部可能没有湿罗音，他们也不咳嗽泡沫状痰。一、临床表现一、十、根据典型症状和体征，结合动脉血气、胸部X线及既往心脏病史，一般不难作出诊断。有时需要与支气管哮喘区分开来。咳嗽时出现大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期驰缓节律有助于急性左心衰竭的诊断，而长期哮喘病史伴有喘息声但无明显湿罗音有助于支气管哮喘的诊断、诊断和鉴别诊断。非心源性肺水肿和急性左心衰竭的鉴别诊断。a、12、急性左心衰竭是一种危重急症，应迅速而积极地针对病因。治疗，a，13，急救措施(1)体位：患者采取坐姿或半躺姿势，双腿下垂，以增加肺活量和肺活量，并减少静脉血量。治疗，a，14，急救措施(2)吸氧和消除气道泡沫：

5、应立即通过鼻腔给氧治疗，a，15，急救措施(2)吸氧和消除气道泡沫：为了消除气道泡沫和改善肺通气功能，氧气可通过50% 70%酒精湿化瓶吸入，以降低泡沫表面张力并使其破裂，这有利于改善肺顺应性和肺泡通气。治疗一、十六、急救措施(3)吗啡：其镇静作用可减轻患者的躁动和焦虑，减少心肌耗氧量，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。抑制中枢性性交可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。治疗，一，十七，急救措施(三)吗啡：注射后注意血压和呼吸。如果出现呼吸抑制，吗啡拮抗剂如纳洛酮可以用来挽救它。当急性肺水肿伴有颅内出血、精神障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时，禁止使用吗啡。老年人和体弱者

6、应该减少，并谨慎使用。治疗，a，18，急救措施(4)快速利尿：速尿可通过扩张静脉和快速利尿来减少循环血容量、减轻心脏前负荷和减轻肺水肿。静脉注射常用20 40毫克。如果30分钟内未发现利尿作用，可增加剂量并重复一次。治疗，a，19，急救措施(5)血管扩张剂：扩张静脉减少血容量、前负荷、肺毛细血管楔压和肺充血；当外周小动脉扩张时，后负荷减少，心输出量增加，心功能改善，器官灌注增加。当发生急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心输出量严重减少，因此应该给那些没有低血压的人使用血管扩张剂。治疗，a，20，(6)血管扩张剂的选择原则：如果肺充血和肺水肿是主要原因，并且没有明显的外周灌注不足，应选择静脉扩张剂；

7、如果心输出量减少，外周灌注明显不足，且肺充血不严重，应使用动脉扩张器；如果两者都有，建议使用血管扩张剂。治疗-急救措施，a，21，(6)血管扩张剂的选择原则：使用血管扩张剂时应进行血液动力学监测。常用药物包括硝普钠、硝酸甘油/新康注射液、酚妥拉明等。治疗-急救措施，a，22，(6)血管扩张剂的选择原则：硝酸甘油：主要扩张静脉和降低心脏前负荷，当剂量较大时，它也扩张小动脉和降低心脏后负荷。初始剂量为5 g/min，增加10 g/min，增加10-200g/min。新康/益舒吉注射液：初始剂量可从1-2毫克/小时开始，随后可根据患者需要调整剂量，最大剂量为8-10毫克/小时。急性左心衰竭患者可能需

8、要更高剂量的10毫克/小时，有些病例可能高达50毫克/小时，平均剂量为7.5毫克/小时，通过静脉输注给药。它可以通过静脉注射。治疗-急救措施。血管扩张剂的选择原则：硝普钠：能直接作用于血管平滑肌，均匀扩张小动脉和静脉，效果强，见效快，持续时间短。从0.5 g/kg/min到0.5g/kg/min，一般剂量为3g/kg/min，极端剂量为10g/kg/min，不超过24-48小时。治疗-急救措施，a，24，(6)血管扩张剂的选择原则：酚妥拉明静脉输注0.17 0.4毫克/分钟，如果血压高，静脉注射2 5毫克或静脉输注0.5 1毫克/分钟，治疗-急救措施，a，25，(7)洋地黄制剂：急性左心衰竭，

9、尤其是快速室上性心律失常如心房颤动、快速心室率心房扑动引起的急性左心衰竭，应选用快速作用洋地黄制剂。常用的毛蕊花糖苷c(毛蕊花糖苷c)稀释0.4毫克并静脉注射，如有必要，可在2 4小时后重复注射。治疗-急救措施，a，26，急性左心衰竭伴低血压，多巴胺(2.5 5ug/kg/min: D1受体；5 10微克/千克/分钟：D1和受体；10微克/千克/分钟：受体)或多巴酚丁胺(1，2.5 5微克/千克/分钟)，它们可与多巴胺联合使用或单独使用。氨茶碱是一种磷酸二酯酶抑制剂，可通过其明显的支气管扩张、轻度外周血管扩张、利尿和正性肌力作用来改善呼吸困难。常用剂量为250毫克，用葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注

10、射(10 15分钟)，必要时可在4 6小时后重复注射。由于其治疗安全窗口狭窄，且存在低血压和心律失常等不良反应，因此不适用于急性心肌梗死和心肌缺血。治疗急救措施，一，28，(9)糖皮质激素：由于它能缓解支气管痉挛，降低毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿，对急性肺水肿有一定的治疗价值。地塞米松5 10 mg，氢化可的松100 200 mg或甲基强的松龙80 160 mg常用于静脉注射或静脉滴注用5%葡萄糖溶液。治疗-急救措施，a，29，3。病因治疗在治疗急性左心衰竭时，或初步急救后，应积极确定基础心脏病并进行病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积。治疗，A，30，A，3

11、1，慢性心力衰竭的阶段，阶段A:心力衰竭的高危期，无器质性心脏(心肌)疾病或心力衰竭症状，如高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物等。会发展成心脏病的高危因素。B期：有器质性心脏病，如左心室肥厚和LVEF下降，但无心力衰竭症状。c阶段：器质性心脏病，以前或现在有心力衰竭症状。阶段D:需要特殊干预的难治性心力衰竭，A，32，慢性心力衰竭分期治疗，阶段A患者：治疗的目的是控制心力衰竭的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病，并降低心力衰竭的风险；有动脉粥样硬化性血管疾病、糖尿病或高血压病史并伴有其他心血管危险因素的患者应在B期使用ACEI或ARB患者：治疗的目的是延迟左心室重构，并预防心力

12、衰竭。急性心肌梗死患者的血管重建可以降低心力衰竭的风险。对所有有适应症的患者应用-受体阻滞剂和ACEI/ARB可降低梗死或死亡的发生率。C期患者：A期和B期患者的第一类建议措施也适用于该期患者，合理使用利尿剂是治疗C期心力衰竭的基础。有限钠盐；早期联合使用ACEI和受体阻滞剂；低剂量醛固酮受体拮抗剂；ICD作为初级预防；心室不同步。具体患者可选择洋地黄类、肼类苯并噁嗪/硝酸酯类患者：均在甲、乙、丙三个阶段测定；重视晚期病人的治疗；特殊治疗如心脏移植、慢性肌力药物、机械辅助装置和实验药物或外科治疗，a、33、a、34、a、35、急性冠状动脉综合征，概述：急性冠状动脉综合征是冠心病中的一种急性心肌

13、缺血，而冠状动脉粥样硬化是其病理基础。一、36、ACS的临床表现可分为不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死：以血小板为主、白色血栓、血管腔不完全闭塞(NSTEMI)；红色血栓，基于纤维蛋白，完全闭塞的血液管腔(STEMI)。无论什么原因引起不稳定型心绞痛，持续心肌缺血的结果都会是心肌梗塞。急性冠脉综合征的发病机制是一个动态演变过程。如果早期识别和快速有效的治疗能够挽救部分缺血心肌，减少心肌梗死面积，甚至避免心肌梗死。这就是为什么ACS作为一种临床类型，被每个人所接受和重视。37，急性冠状动脉综合征的分类，20世纪80年代以前急性冠状动脉综合征分类的演变：透壁和心内膜下心肌梗死；80-9

14、0秒：Q波和非Q波心肌梗死；20世纪90年代后：不稳定型冠心病伴有ST段抬高和非ST段抬高；A，38，美国化学学会分类，A，39，2。心肌肌钙蛋白是区分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的主要依据。目前，肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T和肌钙蛋白I。不稳定型心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心肌梗死时升高。TnI的特异性高于TnT。一般认为TnI和TnT每6小时测量一次，除心肌梗塞外，连续两次正常。急性冠状动脉综合征的发病率主要取决于两个因素：一是冠状动脉粥样硬化斑块的形成；其次，斑块破裂和血小板活化导致血栓形成和血管腔阻塞。一般来说，动脉粥样硬化斑块会导致血管腔狭窄，但不会完全堵塞。一旦血栓形成，

15、很容易堵塞血管腔。发病机理，a，41，发病机理，此外，内皮功能受损，从而减少PGI2和内皮舒张因子(EDRF)的释放，增加血管紧张素 (Ang )的产生，引起血管收缩、血小板聚集和加速血栓形成。一、42、急性冠脉综合征的诊断及临床表现心电图ST段压低0.5毫米ST段抬高1.0毫米T波倒置酶学指标一、43、诊断及鉴别诊断急性冠脉综合征是冠心病的一种特殊临床类型。冠心病的危险因素；心肌缺血的临床表现(从稳定型心绞痛到不稳定型心绞痛或心肌梗死)；心电图；心肌标志物的变化，a，44，诊断和鉴别诊断1。稳定型心绞痛的胸痛持续时间一般不超过15分钟，多在5 15分钟，这比过度劳累后发作的时间要长，休息和服

16、用硝酸甘油类药物可以缓解。45、诊断和鉴别诊断2。不稳定型心绞痛的胸痛持续时间一般达到或超过15分钟。主要有以下三种类型：一、46、不稳定型心绞痛：(1)初期心绞痛：疲劳后新出现的心绞痛，发病时间在一个月以内。(2)恶化型心绞痛：心绞痛的频率和持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。(3)静息性心绞痛：包括变异型心绞痛、卧型心绞痛等。不稳定型心绞痛，肌钙蛋白TnT和TnI不增加，a，47，继发性心绞痛，继发性UA:由贫血、甲状腺功能亢进、感染和心律失常引起的AP，a，48，诊断和鉴别诊断3。非ST段抬高型心肌梗死具有不稳定型心绞痛，肌钙蛋白TnI和TnT升高，因此应考虑心肌梗死可能发生。49、诊断和鉴别诊断4。ST段抬高心肌梗死根据超早期巨大T波和弓背ST段抬高、ST段抬高的动态演变、肌钙蛋白阳性等不难诊断。ST段抬高应与心包炎和变异型心绞痛相鉴别。a，50，急性冠状动脉综合征的分类和风险评估，胸闷/胸痛，非心脏因素，急性冠状动脉综合征，早期心电图评估，st段抬高急性冠状动脉综合