气管切开术及术后病人规范化管理

1、气管切开术和术后患者规范化管理，五官科：董文琴、气管切开术是一种快速有效地改善肺通气，进行创造性的辅助通气措施，救命的急救手术。 尤其是喉闭塞、昏迷者下呼吸道分泌物闭塞、呼吸功能减退、下呼吸道异物及呼吸停止时，为治疗原发性疾病争取更多时间。 作为开放性的治疗手段，术后呼吸道管理是防止肺部感染、改善预后、提高急救成功率的关键。 一、气管切开术的适应症1、各种原因引起的上呼吸道闭塞。 (急性会厌炎、喉浮肿、咽部肿瘤、外伤等) 2，由于各种原因，下呼吸道分泌物堵塞。 (呼吸中枢抑制昏迷咳嗽反射的呼吸肌麻痹、呼吸肌痉挛等机械呼吸障碍肺部感染) 3、头颈部颌面部手术前建立暂时或长期的呼吸通路。 (预防性

2、气管切开)、(确保术中、术后的气道麻醉插管不影响手术操作) 4、各种原因导致呼吸功能减退。 (慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺性脑病等) 5、人工呼吸：呼吸停止时用气管切开给予人工呼吸。 6、下呼吸道异物在病情危急或条件下受到限制时，可通过气管切开取出异物。二、气管切开术的主要并发症有1、观察出血： (1)原发性出血：术中或术后发生24小时出血，静脉性出血多。 有伤出血和气管内出血。 (2)继发性出血：术后45天发生的出血多为动脉性出血，大部分为无名动脉瘤，死亡率高。 在护理过程中严密观察有无出血，发现异常时立即报告医生的处理。 2、皮下气肿：术后12小时内发生，颈部肿胀，有捻发音和雪感。 观

3、察皮下气肿范围是否扩大。 年轻人可以自己吸收，沉重的人可以释放空气。 3、纵隔气肿和气胸：多见于儿童。 多表现胸痛和呼吸困难，轻度者可自己吸收，重症者立即委托胸部外科处理。 4、感染：可能发生切口感染和肺部感染。 观察患者切口情况、气管分泌物的性状、体温变化等，如果充分进行吸痰和抗感染治疗，切口会被严格消毒。5、喉气管狭窄：气管切开位置太高，损伤了环状软骨。 处理需要喉气管形成、t字管移植术。 6、气管食道瘀：吃呛咳，食物通过内管咳嗽。 经鼻饲养多能自我治愈，瘀口大者需要手术修补。 7、拔管困难：气管切开部肉芽增殖、喉狭窄、气管狭窄等导致拔管困难。 原因由医生处理。 8、再次合并呼吸道阻塞：

4、(1)气管阻塞：症状：气管阻塞，患者呼吸困难，紫绀，气管阻力高，血氧饱和度下降，痰吸管插入受阻，检查管被痰痂、血痂和其他异物阻塞。 应急措施：立即拔掉内管，吸走外管的痰液，更换同一类型的消毒内管无内管的一次性塑料和硅胶管，用枪状镊子直接夹住浅部的痰痂、血痂和异物，深部的痰痂和血痂与医生合作更换同类型的管。 夹克堵塞的原因：呼吸道湿润化不足：正常成人呼吸器水量约300-500ml/d； 气管切开后呼吸道脱水量800-1200ml/d； 支气管粘膜纤毛能消除功能障碍，分泌物难排出的氧从套管口吹入，加强呼吸道粘膜干燥。 有效吸痰不足：吸痰时机不适当、不彻底的吸痰管插入深度不足等。 分泌物滞留在局部，

5、痰痂堵塞了呼吸道。 夹克的原因：没有内夹克的一次性气管夹克。 (2)气道或气管切开周围组织的出血表现和应急措施分为原发性和继发性。 原发性出血以静脉出血为主，局部用凡士林或碘仿压迫，镇静、止咳、止血药。 续发性大出血少见，动脉性出血多，死亡率极高，死亡原因是呼吸道闭塞和急性出血，立即有效止血，确保呼吸道畅通，必要时用手术修补和结扎出血血管。.出血原因：原发性出血：气管切开术后套管刺激； 呼吸道内分泌物增加，吸痰刺激呼吸道，剧烈咳嗽导致切口周围静脉破裂出血。 伤口感染：气管切开周围组织为分泌物刺激、炎症浸润、组织脆性增加，甚至糜烂坏死。 特别是放射线治疗后的颈部感染者，坏死组织深入血管，引起血管

6、破裂大出血。 动脉损伤：气管切开位置低，带管时间长，管不合适，管和气球压迫，摩擦损伤气管粘膜，导致局部粘膜组织缺血坏死，损伤无名动脉引起大出血。 吸痰方法不恰当：负压过大，或局部持续吸痰时间过长，损伤气管粘膜血管破裂出血。 (3)气管导管的脱离表现：分为部分和完全脱离。 术后48小时内最危险。 气管切开后，患者通过套管呼吸时很安静，如呼吸有闭塞音，脸色变紫，焦躁，呼吸，心率变快，血压变高，出汗等，套管的呼吸变细，说明套管部分脱落突然脸色变青紫的话，喊叫，呼吸停止，表示夹克完全脱离。应急措施：一旦发现脱管，立即向医生报告，如有部分脱出，立即将夹套沿切口的正中线插入，以解除呼吸困难。 插入困难包括

7、立即拔出套管，完全脱离的情况，如果自主呼吸、意识清楚，就必须安慰患者，仔细观察呼吸困难者，用止血钳子插入切口，直接抵抗气管内，扩张气管切开，解除呼吸困难，立即将原外套管带芯插入气管内、拔管的原因：套管的线束没有固定或太松，更换线束，拆下中套管，吸痰操作不恰当。 夹克下面厚厚地铺上纱布。 翻身的方法不恰当：头、颈、躯干不保持在同一轴线上。 脖子的切口太大，套管的动作太大。 病人焦躁不安，挣扎着突然拔管。 剧烈咳嗽的时候突然脱离了。 夹克咳嗽的时候突然脱了。 套管选择不正确，肥胖脖子短者套管太短。皮下气肿逐渐恶化，使套管脱离。 呼吸器周边管路的牵引。 (4)气管导管移位表现和应急措施：发生短期或渐

8、进的呼吸困难，气短、气短、焦躁不安，再加上面唇发绀、血氧饱和度下降等，无脱管、痰痂，分泌物少，管气流弱。 必须马上让患者躺着，调整套管的位置以改善呼吸。 气管导管移位的原因：金属导管位置反转(180 )，导管内口抵抗气管壁，呼吸困难。 肥胖的脖子粗的人、套管的绳子松的人、吸痰、更换套管等操作很多。 脖子上的伤口敷料太厚，或者套管被压向一侧，脖子弯曲，或者伸长过度，套管内口位移，接触气管壁。(5)气管袖带滑脱，气道袖带滑脱，闭塞气道，患者出现严重呼吸困难，吸痰管插入困难，套管口无气流。 请立即排出气囊，更换套筒。 (6)气管软化瘤压迫气管的时间过长，气管软化陷落，套管长度有限，成人套管长度仅75

9、-80mm，支持范围窄，出现严重呼吸困难。 气管导管的长度足以支撑软化的气管，必须马上更换气管导管。 三、什么是气管切开术后患者的规范化管理？ 规范化管理是系统制定、严格执行科学、具有约束力的管理标准和工作标准，开展各项管理工作和生产工作活动的管理方式。 目的建立规范工作程序，提高工作质量和生产率。 (1)规范化评价1、评价时机：气管切开患者应动态评价。 交替时、巡视病房时、患者体位变化时、吸痰前后、外出检查治疗前后、实施各种治疗和护理前后、住院前进行气管切开的患者入室后。、2、评价内容：局部情况：气管导管位置正确、气流通畅、紧张度固定、周围皮肤颜色、清洁度及有无渗出、皮下气肿的有无、敷料的干

10、燥度、有无渗出、鼻饲操作前气球有无漏气、咳嗽、咳痰状况、痰痰痰液分出：【痰液粘稠度决定】1度：痰如米汤，容易咳出2度：痰的外观粘稠，必须强烈咳出3度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰后痰液附着在管壁上不易咳出。 全身情况：患者的生命体征，特别是体温、呼吸、指脉氧、患者意识、合作度、患者体位、肺部呼吸声、嘴唇和甲床颜色、呼吸器的管道位置、外出检查随医生的情况。(二)病房环境管理病房环境安静清洁，空气新鲜，室温保持在22左右，湿度保持在50-60%，室内严格控制经常洒水、应用加湿器的陪同会面，尽可能在单间和人少的房间内设置的感染和非感染者分室居住，交叉感染用500mg/L的含氯消毒液擦拭桌子地面，定

11、期进行空气培养。(3)标准化护理流程人工气道管理(1)套管的选择：为患者选择合适类型的套管，尽量使用带内套管的一次性套管，这种导管材料组织适应性好，固定稳定性好，适合长期使用呼吸器的人。 为了防止气管袖带滑脱而堵塞气道，在使用前要检查气囊是否爆胎，把气囊固定好，防止滑脱，减少换管的次数。 (2)内管护理：内管每天至少清洗消毒两次，在清洗防止痰痂阻塞管和细菌污染的内管之前，在取出内管内分泌物时，预先固定外管的底板，内管的环旋转到切口处(含硅聚乙烯制的扒手) 先沿箭头方向解除卡口装置)取出内管，为了不使用过大的力，使外管不一起被带出的内管用生理盐水彻底清洗，金属管用的3%过氧化氢溶液浸渍20分钟，

12、含硅聚乙烯管用0.5%氯己定溶液. (3)气管切口的护理：仔细检查伤口周围皮肤是否有感染或湿疹，每天用0.5%碘伏消毒两次，保持气管导管纱布垫清洁，每天至少更换两次污染、湿后立即更换，观察气管垫渗出物的性质，切口分泌物异常是什么时候固定早期发现异常菌感染进行对症处理的导管的系带，为了能容纳一根手指需要紧张。 随时根据患者的颈部肿胀、调味汁的厚度等进行调整，请不要在防止过度紧固引起局部皮肤损伤、防止过度松导管脱离的夹克下面加厚纱布垫。皮下气肿和颈部调味汁过厚时要仔细观察呼吸，立即调整夹克的位置(4)人工气道湿润化管理： 250-303mmHg )。 (6)雾化吸入后吸痰效果好。 雾化吸入，翻身，

13、拍背吸痰。 (7)为了避免吸痰管插入过度而吸痰，先吸引管内的分泌物，然后，将吸痰管从管内的口插入到2-3cm的深度，掌握正确的吸痰方法，不要在一处长时间停留。 (8)吸痰前、中、后吸氧。 (9)吸痰时，手要把吸痰管和玻璃接头部弯曲，避免气体泄漏，把吸痰管深深地放入气管后再释放吸痰。 (10 )吸痰时，首先吸气管管内，然后吸气管外的痰液，在口腔内和气管内同时吸痰时，要遵循气管后口腔的原则。 按照痰量的性质，痰量少、颜色淡、肺部听诊少者，将吸痰管缓慢插入内管，从管的远端超过约23cm，提起时慢慢转动吸痰管。 对于痰量多、色黄、粘、增粘、厚度、肺部听诊罗音多的人，有较增粘的粘液分泌物时，防止痰液下压。给痰量非常粘稠、糊状或粘胶状、很难咳嗽或昏迷的患者供氧的同时，用注射器乳头沿套壁滴下湿润液，患者就会强烈咳嗽，痰液有时会从气管套口喷出。 此时用吸痰管将痰液吸入气管套口，直到痰液清晰时为止。 体位和活动护理气管切开后早期取平卧位，床头上升30-45，避免脖子过度弯曲、伸长、扭曲，减少脖子活动的侧卧位、座位、翻转及站起来时将头、脖子、躯干保持在同一轴线上.翻转、敲打背