截肢后的康复

1、.,.,学习目标,Learning Objectives,了解截肢的定义及病因,掌握截肢的康复,.,截肢的定义,截肢是指以手术方式切除部分或全部肢体。包括截骨和关节离断离。,.,目的,截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能 截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会,.,截肢的发生率,1987年的调查结果是全国肢体残疾者755万人，其中肢体缺损者约80万。据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，全国各类残疾人总数为8296万人，肢体残疾24

2、12万人，占29.07% 美国每年新增截肢者大约2万到3万 上肢截肢中男女比例为3.5:1，下肢截肢中男女比例为4.9:1 截肢年龄高峰为18-24岁 就截肢部位来讲，下肢截肢大约占85%，左右侧肢体的截肢比率大约相等,.,截肢的原因,外伤性截肢：占截肢原因首位，如不可修复的严重创伤；肢体坏死；严重感染；肢体无功能；不可矫正的严重畸形；不可修复的神经损伤造成肢体严重畸形；功能障碍；皮肤溃疡；久治不愈或感染骨髓炎者；烧伤或冻伤后肢体坏死,.,截肢的原因,肿瘤截肢：骨肿瘤 血管病性截肢：如阻塞性动脉硬化症；血栓闭塞性脉管炎；血液高凝状态血栓形成阻塞血管 糖尿病性截肢：糖尿病足致足溃疡、感染、坏死

3、先天性畸形截肢：肢体无功能 感染性截肢：如气性坏疽 神经性疾病：如脊髓栓系综合征造成下肢神经部分麻痹，足发生马蹄内翻，皮肤神经营养障碍，促使足负重部位破溃形成溃疡,.,截肢术一般原则（平面选择要点）,保留残端长度，便于安装假肢 手部应尽量保留拇指长度 足部应尽量保留1、5跖骨,.,.,.,.,.,.,术后并发症（残端感染）,原因： 1、术前未能消除感染源； 2、术中手套破裂未及时更换； 3、操作粗暴，止血不彻底。 处理：拆线、引流、换药（庆大霉素）,.,残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕,常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残端皮肤瘢痕更易破溃 处理：修整接受腔；换药；对久经不愈的窦道需进行手术扩创

4、；紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物治疗；使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦,.,残端骨突出、外形不良,较大的骨刺需手术切除 较严重的圆锥形残端，如果长度足够，可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端,.,残肢关节挛缩,常见原因：术后关节长期置于不合适体位（长时间残肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节没有合理固定（小腿截肢后膝关节应固定在伸直位）；瘢痕挛缩 处理方法：术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最有效的方法；加强主动和被动关节活动；更换体位，沙袋加压关节；严重者手术治疗 保持合理的残肢体位：膝上截肢，髋关节伸直不要外展；膝下截肢，膝

5、关节应伸直位；大腿截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形,.,.,残肢痛,原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨刺；中枢神经性疼痛 特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发 处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理,.,幻肢痛,发生率约5%-10%，机制不清，多数认为是运动知觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异常现象 特点：持续性疼痛，夜间尤甚 处理：心理治疗（催眠、松弛、合理情绪疗法等）物理治疗（超声波、低中频脉冲电疗等）中枢性镇静剂（三环类安定，一般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡马西平等）针灸治疗；尽早穿戴假肢、运动疗法等,.,截肢平面,传统观念：截肢必须在特定的平面实施，以便装配

6、假肢 根据解剖学分为上臂截肢（肘上截肢）、前臂截肢（肘下截肢）、大腿截肢（膝上截肢）、小腿截肢（膝下截肢） 现代要求： 全接触式接受腔和假肢安装技术，截肢平面已不重要 任何愈合良好，无压痛，构造恰当的截肢残端都可满意地佩戴假肢。截肢平面主要决定于手术的需要。 除小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外，其他肢体截肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长度。圆柱形残端。,.,肩部截肢：尽可能保留肱骨头 上臂截肢：尽量保留残肢长度 肘部截肢：肘关节离断是理想的截肢部位 前臂截肢：尽量保留长度 腕部截肢：经腕关节或腕关节离断 腕掌关节离断 手掌与手指截肢：尽量保留长度，尤其是拇指应设法保留长度,.

7、,半骨盆切除：应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节 髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈 大腿截肢：尽量保留残肢长度 膝关节离断 小腿截肢：以中下1/3交界为佳 赛姆截肢：为理想的截肢部位，截肢水平相当于踝关节离断，但残端是被完整良好的足跟皮肤所覆盖，故残肢有良好的承重能力，行走能力良好 足部截肢：尽量保留长度,.,髋关节离断,.,膝关节离断,.,腕关节离断,.,肘关节离断,.,现代截肢康复理想程序,截肢手术 术后即装临时假肢及随后的训练（术后一周） 不能等伤口愈合疼痛消失 残肢定型后安装永久性假肢及其训练,.,截肢后康复程序,截肢前心理治疗 假肢咨询,截肢手术,术后残肢评定 残肢护理训练,假肢处方,残

8、肢并发症处理 临时假肢使用训练功能训练,临时假肢功能训练后初评,装配正式假肢,假肢适配检查动态对线,假肢装配后穿戴训练、功能训练、职能训练,终期适配检查功能评定,.,截肢的康复评定内容,全身状况的评定 残肢的评定：残肢外形、ROM、残肢畸形、皮肤情况、残肢长度、肌力、残肢痛 假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线、穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、上肢假肢背带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假肢后的评定,.,全身状况评定,判断能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功能训练，是否患有其他系统疾病，其他肢体的状况等 心脏病患者慎重（使用假肢行走能量消耗增大）；闭

9、塞性脉管炎截肢患者，若对侧肢体有间歇性跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不足；脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力减退，会影响假肢的使用；视觉障碍患者使用假肢困难,.,残肢评定,皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的瘢痕 有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形 残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求 残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想的膝下截

10、肢长度为15cm左右；膝上截肢为25cm左右,.,下肢长,大转子,内踝,.,断端长,大腿截肢,小腿截肢,.,断端左右径,大腿截肢,小腿截肢,.,断端的前后径,大腿截肢,小腿截肢,.,关节活动度：髋膝等关节ROM，关节有无挛缩等 肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是维持站立和行走的主要肌群，主要肌力小于3级，不宜装配假肢 神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等，必要时应手术切除后才可安装假肢,.,皮肤过敏试验,将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料,.,理想残肢,要求残肢有一定的长度，残肢无畸形，呈圆

11、柱状的外形，关节活动、肌力和软组织条件良好，无神经瘤造成的疼痛，残肢端可以负重,.,穿戴临时假肢后的评定,.,临时假肢接受腔适合情况,临时假肢接受腔适应情况的检查：接受腔是指假肢上用于容纳残肢，传递残肢与假肢间的作用力，连接残肢与假肢的腔体部件。 评定包括接受腔的松紧是否适宜，是否全面接触，全面承重，有无压迫、疼痛等（大腿假肢的坐骨结节，小腿假肢的髌骨下方、胫骨内外侧髁的下方以及腘窝部位）,.,假肢悬吊情况检查,观察是否有上下窜动即出现唧筒现象，可通过站立位残肢负重与不负重拍摄X线片，测量残端皮肤与接受腔底部的距离变化来判断（负重与不负重的距离变化不超过2cm，超过2cm为悬吊能力不良）,.,

12、假肢对线检查：评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉等 穿戴假肢后残肢情况的检查：观察皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及残端有无接受腔接触不好，腔内负压造成局部肿胀等 步态观察：注意行走时各种异常步态，分析产生原因，并予以纠正,.,穿戴永久假肢后的评定,假肢穿着感觉、机能、步态、外观、耐久性等，通过精确的适配和对线来确定 上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系统是否合适 假手功能检查：评定假手的开闭功能、协调性、灵活性，尤其是日常生活活动能力的情况,.,正式假肢评定标准,.,截肢后的康复治疗,.,心理康复,震惊、回避、承认、适应等四个阶段 帮助患者迅速度过前两个阶段，认识自我价值，重新

13、树立自尊、自信、自强、自立，对现实采取承认态度，积极投入恢复功能的训练中去 做好患者及其家属的咨询工作，让其了解截肢后、伤残程度和假肢的选择；截肢后可能发生的并发症，介绍康复计划、方法、所需时间和费用等,.,残肢的手术后处理,.,术后生活指导,翻身 ，坐起 ，上下移动等，轮椅的操作 起床、穿衣等动作的练习,.,.,.,.,.,.,.,.,残肢的保健,残端的清洁 皮肤红肿或有蹭伤后应停止使用假肢 注意接受腔的适配 注意残肢的愈合及疤痕 残肢萎缩和残肢套 选择合适的残肢袜的材料（厚度和设计） 假肢的对线与截肢者的鞋跟有直接关系 假肢安装后，应坚持使用假肢,.,正确放置残肢体位,膝上截肢（AK）：髋

14、关节应伸直且不能外展； 膝下截肢（BK）：膝关节应伸直位,.,残肢护理及训练,促使残端消除肿胀，早日定型，预防各种残肢病发生，保持残端关节活动范围和肌力，以适应装配假肢所需的良好的残肢条件,.,教导增加肌力的运动,.,.,.,弹性绷带包扎,预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织，促进残肢成熟定型 先沿残肢长轴包扎，再斜向上方绕成螺旋状，大腿残肢应缠绕至骨盆部；小腿残肢应缠绕至大腿部；注意松紧度，越往残肢末端越紧，以不影响残端血液循环为宜 24小时包扎，每天应换绷带4-5次 注意残端卫生，每晚用水和肥皂清洗后擦干,.,.,使用假肢前的训练,全身运动训练：加强体能训练（轮椅篮球、坐地排球、引体向上、上

15、肢拉力训练、水中运动、利用残端在垫上站立负重训练、背肌和腹肌训练、单腿站立训练等） 残肢训练：ROM、肌力训练 使用助行器的训练 残肢缠绕绷带,.,残端承重能力训练,开始用棉带或手掌进行敲打残端 采用沙袋与残端皮肤相触 残端放置在木凳上身体中心向患侧移动，增加承重力,.,截肢术后即刻假肢装配,20世纪80年代应用于临床 在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临时假肢，术后即穿上临时假肢早期在床上坐起，在帮助下或借助步行器、助行杖完成上厕所 优点与截肢术后早期假肢装配相似，缺点是无菌条件高，术后不便观察，以及因不适应残肢承重而导致创面血液循环障碍等,.,传统假肢安装,采取弹力绷带和适当训练，使

16、残肢肿胀消退，肌肉萎缩，再进行接受腔的取型和安装假肢 需要很长的康复时间，缠绕弹性绷带无法得到稳定成熟的残肢 穿上假肢后3个月内残肢会发生一定变化，导致接受腔不合适，需要重新制作接受腔，增加费用,.,下肢即刻临时假肢的训练,术后第1天：在治疗师指导下在助行器内练习残肢站立负重，1-5分钟，承重不大于3.6（磅秤显示） 术后第2天：每次站立5分钟，负重3.6kg，但次数增多，同时进行增强上肢肌力训练 当站立时间延长后可在平行杠内训练站立平衡和试走，伤口未愈合时负重不大于7kg 术后2周可正式在平行杠内练习行走，残肢最大承重7-10kg 术后第3周，能用助行杖行走，负重不大于10kg 伤口愈合拆线

17、后大约在第2个石膏接受腔更换后1周时进行永久性假肢的测量,.,截肢术后早期假肢装配,残肢伤口愈合后尽可能早的安装假肢，一般用石膏或热塑性树脂制作接受腔，在下部选用适当的支撑管及假肢部件制成临时假肢,.,早期假肢安装的优点,.,.,下肢早期临时假肢的训练,穿戴临时假肢方法的训练 站立位平衡训练 迈步训练：先假肢侧迈步，过渡到假肢侧站立健肢迈步 步行训练：平行杠、独立步行、转弯、上下楼梯、过障碍物、地面上拾物训练以及跌倒后起立训练等,.,重心转移训练,重心左右转移,重心前后转移,重心转移训练,重心转移训练,重心转移训练,.,患侧在前的重心转移训练,患侧在前的重心转移训练,患侧在前的重心转移训练,患

18、侧在前的重心转移训练,健侧在前的重心转移 患侧在前的重心转移,.,患侧迈步训练 健侧迈步训练 健侧迈步训练,.,平衡训练a.脚的基本动作训练 b.破坏平衡训练,脚的基本动作训练 破坏平衡训练,.,截肢侧髋屈肌群的牵张,.,步行训练 （1）患侧负重不充分时 （2）步幅左右不均,步幅训练 1 步幅训练2,持沙袋的负重训练,.,日常生活动作训练,坐下及站起训练,.,上下台阶训练,.,上下斜坡训练,正面上下,.,上下斜坡训练,侧面上下,.,跨越障碍物,.,穿戴正式假肢的条件,残肢条件：残肢成熟定型是最基本条件，即经临时假肢的应用，残肢弹力绷带的缠绕，残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢两周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔 训练情况：上肢假肢要完成ADL基本动作项目；下肢假肢要完成最基本的行走功能（向前、向后、两侧横行、左右转弯等）,.,正式假肢的训练,正式假肢的适应 巩固强化以前训练成果 训练方法与临时假肢训练相同,.,功能训练,保持正常姿势 残肢训练：小腿截肢应增强膝关节屈伸肌；大腿截肢术后第6天开始主动伸髋；术后2周若残肢愈合良好开始主动内收训练和髋关节外展训练；髋关节离断者进行腹背肌和髂腰肌练习 躯干肌训练：腹背肌，躯干旋转、侧向移动及骨盆提举等 健侧腿站立训练：截肢侧骨盆向下倾斜，使脊柱侧