非典型性心梗.ppt

1、一、1、非典型心肌梗死使你难以预防，急诊科陈青梅，一、二、学习目的，一、三、心肌梗死，定义：由于冠状动脉供血急剧减少或中断而引起的相应心肌的严重和持续缺血所引起的心肌坏死，临床特征：持续剧烈胸痛，血清心肌酶升高，心电图系列演变。经常伴有心律不齐；心力衰竭；休克甚至猝死，一、四、非典型心肌梗死，以上都是心肌梗死的典型表现，事实上，并非所有心肌梗死的表现都如此典型。非典型临床表现，即非典型心肌梗死，往往是临床上最难预防的。不典型心肌梗死(AMI)表现多样，容易导致误诊和漏诊，给我们的观察和判断带来一定的影响，应引起我们的高度重视。不典型心肌梗死的表现是什么？对于无典型症状的心肌梗死患者，应密切观察

2、病情变化、动态心电图和血清酶学。心电图是诊断心肌梗死最简单、最准确的手段，但由于“一次性正常心电图”，不能排除心肌梗死的可能性。有些患者发病初期心电图正常，但经过一段时间，30分钟或几个小时后会出现典型的心电图变化，建议医生动态观察患者的心电图，以引起我们的高度警惕。一、8、病历共享，病例2，女，80岁，以“上腹痛8小时”为主诉入院。8小时前，患者出现上腹痛，无腹泻或呕吐，并有30多年冠心病史，间歇性复发，经治疗后好转。他有10年高血压史，但间断服用卡托普利和利血平未能得到很好控制。体格检查：体温36.6，脉搏72次/分钟，心率20次/分钟，血压130/60毫米汞柱，心前区无隆起，无震颤，心脏

3、左右边界扩大，心率72次/分钟，节律性，心音强，各瓣膜区无病理性杂音。心电图显示广泛的前壁心肌出现缺血性改变。初步诊断：(1)冠心病，心功能二级；(2)原发性高血压为3级，高风险。经过3天的扩张、抗凝、改善心肌供血和疾病支持治疗，上腹部疼痛减轻。一、一、九、病例分享患者田仲英，女，60岁，在外国医院门诊输液(具体药物不详)后出现不适。于2012年11月3日1:45入住观察室，进入观察室后接受5% GS 250毫升米蒂10毫克静脉滴注。患者症状稍有缓解，15:35例患者主诉心脏不适和剑突，a，10例，共3例，男，65岁，主诉“剑突下疼痛持续4天以上”。4天前，患者无明显诱因出现剑突下疼痛，表现为

4、持续闷痛，无辐射，故来我院治疗，4天内以“胃炎”症状治疗，但上腹痛未缓解。为了进一步治疗病人，他以“腹痛待调查”为诊断入院。医院体检：T 37-7 oC，P 84次/分，R 22次/分，血压140/90毫米汞柱，意识清晰，精神差，双肺呼吸音粗，有少量湿颤声。心前区无隆起，心率84次/分钟，节律整齐，心音低，各瓣膜区无病理性杂音。腹部柔软，上腹和剑突下有轻微压痛，无反跳痛。心电图显示AVF iiii导联ST段压低0.05 mV，胃镜检查显示：(1)食管正常；(2)慢性胃窦红斑伴胆汁反流。入院诊断：需调查腹痛，(1)慢性胃窦红斑；(2)冠心病；(3)其他。经抗凝和扩冠治疗2天后，剑突疼痛完全缓解。

5、11、无痛性心肌梗死无类似心绞痛症状者称为无痛性心肌梗死，腹痛在治疗后并没有减轻，而且在老年人中更为常见。患者感到上腹不适、恶心呕吐、反酸和胃灼热等。如果这种情况与疲劳情绪的变化有关，但与饮食无关，而且平时没有真正的胃病史，那么我们就应该注意心肌梗塞的可能性。因为肩部、胸骨和左小指的疼痛是通过15个胸椎前的交感神经结和脊神经传入大脑的，所以大脑的感觉中心有时不能分辨疼痛是来自心脏还是其他地方。一般来说，心肌梗死患者除了肩部疼痛外，还会伴有心前区不适。此外，当冠心病发生时，疼痛不会持续很长时间，并且在休息或服用硝酸甘油后疼痛会减轻，并且没有活动限制。头痛，脑组织对缺血和缺氧很敏感。在临床上，心肌

6、梗死患者出现脑组织严重缺血缺氧引起头痛的情况并不少见。因此，当病人，尤其是中老年人，出现头痛并与疲劳有关时，我们都应该想到心肌梗塞。一、15、气短和咳嗽如果高血压和心脏病患者突然出现心慌、胸闷和气短、咳嗽和咳痰，且不能躺下，还应考虑心肌梗塞的可能性。一、一、十六、脑血管疾病患者还可表现出突然头晕、四肢抽搐、口吐白沫、意识不清等类似于脑血管疾病的症状，也可能是心肌梗塞的非典型表现。a，17，其他症状，患者可能还会抱怨“喉咙痛”、“鼻子痛”、“牙痛”、“脖子痛”等，当在疼痛区域找不到病灶时，他们应该考虑是否与心脏有关。18、心肌梗死心电图的识别，特征性改变：面对心肌坏死区的导联出现宽而深的Q波。S

7、T段抬高出现在面对坏死区周围心肌损伤区的导联上，呈弓形后退。t波倒置出现在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。心内膜下心肌梗死无病理性Q波。19，心肌梗死心电图的识别，动态变化：超急性期：发作后数小时内可能出现异常高且肢体不对称的T波。急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与垂直T波相连，形成单向曲线。病理性Q波在1-2天内出现，而R波减少，病理性Q波或QS波常持续。a，20，心电图识别心肌梗死，动态变化：亚急性期：ST段抬高持续数日至约两周，逐渐恢复到基线水平，且T波变平或倒置。恢复期：几周到几个月后，T波呈V对称反转，可以永久存在，也可以在几个月到几年后恢复。a，21，急性前壁心肌梗死

8、心电图(超急性期)，a，22，急性下壁心肌梗死心电图演变(ST: 。AVF升高，异常Q波)，A，23，急性下壁心肌梗死，A，24，实验室检查，血液检查：24-48小时后普通白细胞总数增加心肌坏死标记物：肌红蛋白A在发病后2小时内增加，12小时达到峰值，24-48小时恢复正常。B-肌钙蛋白I或T在发病后3-4小时升高，11-24小时达到峰值，7-10天恢复正常。这些指标是心肌梗死诊断中最敏感、最特异的生化指标。c型肌酸激酶同工酶CK-MB在发病后4小时内升高，16-24小时达到峰值，3-4天恢复正常，能准确反映心肌梗死的程度。血清心肌酶测定：血清肌酸(CK)在发病后6小时内升高，24小时达到峰值，3-4天恢复正常。天冬氨酸转氨酶(AST)在6