医保大数据应用

1、医保大数据应用,低效、混乱、难监管,流动资金管理效率低下,缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控，造成中间环节的非法返点,医院和药店的采购分散，无法形成规模优势 生产过程的无监督导致药品质量低劣,分销层级过多，效率低下,看病难 看病贵 体验差,缺乏完善的审核工具和监控手段，报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象,过量开药、过渡诊断和治疗 并非结合疗效和成本考虑的最佳治疗方案,病患不匹配 劳动强度高 制度约束力强,医保基金缺口大,数据来源：卫计委,图：2008-2015年城镇基本医疗保险基金收支情况（亿元）,近年来，医保基金支出增幅基本高于收入增幅，且医保支出占收入的比重远超过80%；老龄化比

2、重不断增大，65岁以上老年人占比超过10%，医疗负担增加。,数据来源：国家统计局,图：我国65岁以上人口占比,过渡医疗造成万亿损失,医院“过渡医疗”已呈常态：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。,典型国家医疗服务费用结构中药品占比,公开信息显示，仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%-30%，加之药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%，控费审核迫在眉睫。,来源：海虹控股公司资料,缺乏有效的分级诊疗措施,来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。,中国出现三甲医院看病难的问题，其原因主要有两点

3、： （1）医疗资源分布不均衡是根本原因 （2）分级诊疗制度的缺失加剧了大医院看病难的问题,2013年中国各级医院发展情况,区域信息化存在壁垒,区域卫生信息化的重要内容：建立省、市分级数据中心，有效管理大容量健康档案、电子病历、医疗影像数据。 电子病历、健康档案、医疗影像数据格式不统一、内容不一样、数据分散存储。区域医疗数据中心建设涉及到来自多个业务系统的信息整合、统一存储、统一检索,医疗决策中的重要数据源,药厂: 市场营销数据 医疗数据 研发数据,医保组织: 报销数据 管理人群的基本数据,医疗业者: 电子医疗档案 临床测试结果 临床评估记录,患者: 社交网络 行为数据 患者提供的疗效数据,政府

4、管理机关: 政策和规范数据,实践证据是大数据的重要组成部分,实践证据(RWE) 是除去随机临床试验 (RCT)外的全部数据 电子医疗档案(EMR) 各种历史性和预期性的治疗观察记录数据库 医保机构的报销记录 实践证据的重要特性: 属于非介入性的观测记录 无法干预或者影响治疗决定 无法干预或者影响患者的医疗管理 实践证据的优点: 强调群体效用而非个体功效 提供真实的医疗资源和治疗成本评估 可以评估长期治疗的成本和效果,借助大数据、互联网手段直击行业痛点,建立医保控费体系、医保第三方管理公司、药品采购组织（PBM+TPA+GPO）,远程医疗、检查结果共享互认、医保联网异地结算、居民健康信息服务管理

5、,连接,智能,体验,大数据、互联网、云计算,智慧医疗,建立互联互通的健康信息平台、分级诊疗体系，解决资源不均衡、使用效率低问题,大数据医疗是当前的趋势,大数据对于卫生决策可能产生深远影响 评估治疗方式的性价比 医保定价和报销比例的制定 市场营销的策略 大数据也是循证医学的重要支柱 支持发现和确认有效治疗途径 发现和确认某种疗法的适用人群 寻找和开发相应的伴随诊断方法 大数据会使医疗卫生行业所有参与者受益，加强合作是成功的重点。 资源分享 政策支持 明确目标 了解大数据的局限性,数据的发展趋势,结构化数据,80% 非结构化数据, ,全世界 80% 的数据是非结构化的 (大量的移动 终端设备, 机

6、器产生的数据) 在未来十年，数据将迎来 44 倍的增长 (35 zettabytes by 2020) 主要的数据 增长 来自于 非结构化数据 (在线 的归档数据, 医疗影像, 在线视频和存储, 照,片等), ,全球数据的构成, ,Kaiser的数据中， 90% 是非结构化的 (80% 的EHR和影像数据) 在未来十年，数据将会有 25 倍的增长 (One exabyte by 2020) 主要的数据 增长 来自于 非结构化数据 (医 疗影像, 视频, 文本, 音频等),信息 给 实时个性化医疗服务带来了可能性,(Requires Contextual device, environment,

7、 spatial, Demographics, Social and Behavioral profiles in addition to medical information) Kaiser 正在评估大数据相关技术,Kaiser的数据构成,结构化数据,90% UNSTRUCTURED 非结构化数据 DATA,信息 给各行业发展带来了新一轮的机遇 (零售 , 金融, 保险, 制造, 医疗,) 各行业已经开始采用 大数据技术 用于信息提 取 Source: Kaiser,大数据在中国医疗行业中的应用模式,1.制药企业/生命科 学 3.费用报销, 利用 率 和 欺诈监管,2.临床决策支持 & 其

8、他临床应用 (包 括诊断相关的影像 信息) 4.患者行为/社交 网络,药品研发 对药品实际 作用进行分析；实 施药品市场预测 基因测序 分布式计算加快基因测序计算 效率 公共卫生实时统计分析 发现公共卫生疫情及公民健康 状况 新农合基金数据分析 及时了解基金状况，预测风险 辅助制定农合基金的起付线， 赔付病种等 基本药物临床应用分析 分析基本药物在处方中的比例,临床数据比对 匹配同类型的病人，用药 临床决策支持 利用规则和数据实时分析给 出智能提示 远程监控 采集并分析病人随身携带仪 器数据，给出智能建议 人口统计学分析 对不同群体人群的就医，健 康数据实施人口统计分析 了解病人就诊行为 发现

9、病人的特定就诊行为， 分配医疗资源,分布式数据服务系统 展现层 (报告, 视图),区域医疗及基层医疗信息系统大数据解决方案(Hadoop) 集成的用户应用界面（居民、医生、卫生行政管理人员）,数据挖掘 （Mahout） 分布式批量处理框架 (Map/Reduce),区域卫生信息访问层(HIAL),医院信息系统,药店信息系统,语言和编译 (Hive) 实时数据库 (Hbase),基层医疗信息系统,医疗服务 药品管理,新农合医疗保 险,服务器虚拟 化,基础设施虚拟化 网络虚拟化 存储虚拟化,基于云的区域基层医疗服务系统 多租户应用,分布式文件系统 协作 服务 (HDFS) (Zookeeper)

10、结构化数据采集器 日志数据采集器 (Sqoop) (Flume) 健康档案数据存储,公共卫生 运营管理,案例分享: Regional Health Info Network China Real-time Clinical Decision Support, 实时的医疗数据处理（电子健康档案，医 疗影像数据），支持医疗协同、临床决策,支持和公共卫生管理 采用 Hadoop (HBase/Hive)来实现医 疗数据分析和处理, 未来将扩展到不同领域、不同区域/地区,（包括数据交换、处理和分析） 与本地的软件厂商及OEM厂商进行了广泛 合作, 技术挑战 Hadoop (HBase/Hive)与传统

11、关系型数据,库如何有效结合,大数据在区域卫生信息平台中的切实可行,应用场景,Public Health,Hospital,Primary care (Grassroots),Health Information DW,EHR Data & Services,Registries Data & Services,Longitudinal Record Services Health Information Access Layer,Care Coordination Clinical decision support ,Data Analytic R&D ,RHIN Ancillary Data

12、 & Services,智慧医疗是医疗信息化的升级发展,医疗信息化系统,智慧医疗是医疗信息化的升级发展，通过与大数据、云计算技术的深度融合，以医疗云数据中心为载体，为各方提供医疗大数据服务。实现医生与病人、医生与护士、大型医院与社区医院、医疗与保险、医疗机构与卫生管理部门、医疗机构与药品管理之间的协同，逐步构建智慧化医疗服务体系。,大数据医疗领域,医疗产业链,大数据医疗,典型企业,核心,医药制造器械制造,医药流通,患者,支付方,可穿戴设备POCT,医药电商,网络医院 医疗信息化,远程医疗 互联网O2O ,医保控费PBM,九安医疗 三诺生物,九州通 阿里健康,春雨医生 好大夫,海虹控股卫宁软件,

13、宜华健康 万达信息,互联网或医疗核心资源互联网医疗载体平台医疗大数据云健康管理,智慧医疗发展阶段,智慧医疗生命周期四个阶段：探索期、启动器、高速发展期、成熟期，目前步入启动期和高速发展期之间，我国智慧医疗已经经历探索期，市场高速增长、商业模式不断清晰完善，细分领域龙头初现,1990s,2013,2014,2015,2016,2017,2018,2020,探索期,高速发展期,启动期,成熟期,医疗信息化开始 模式探索,互联网移动设备普及率提升 移动医疗应用涌现 资本大量涌入 泡沫出现,去泡沫化 商业模式不断清晰 细分领域龙头初现 市场高速增长,龙头公司诞生 行业整合 进入成熟期,智慧医疗呈现星火燎

14、原之势,各地智慧医疗与大数据建设呈现多层次阶梯式发展格局。 初步形成了应用先行区、特色应用区、初步应用区、发展起步区等四大类,商保市场前景广阔,我国医疗费用支出以政府主导的基本医疗保险和个人支付为主，这两项占到医疗总支出的96.5%；而美国则是以政府主导的基本医疗保险和商业保险为主，这两部分占比达80.6%。同美国相比，我国公民医疗负担较重，同时缺少商业保险作为补充支付方,来源：世界卫生组织数据库。,医疗健康服务需求快速增长,我国卫生总费用和人均卫生费用迅速增长，卫生总费用从2004年的7590.29亿元，到2014年的35312.40亿元，10年内增长近4倍，但与发达国家相比仍较低。老龄化日

15、趋严重和亚健康问题，健康医疗服务供不应求的矛盾加剧。截至2014年底，中国60周岁以上人口达到2.12亿，占总人口的15.5%，亚健康人群占比已超过70%。,数据来源：中国信息化百人会发布了智慧医疗与大数据2015年度报告,数据沉淀，衍生多种商业模式,2015年医疗健康数据应用方向,什么是经济模型？,在临床决策分析中使用的方法来提高我们系统的了解，并预测自己的行为 在不确定条件下用系统的循证分析方法来支持决策 综合考虑了给药方式和临床管理相关的功效，安全性，成本和变量 一个精心构建的模型可以帮助决策者评估一个产品在各种环境下可能造成的影响 它们可以辅助内部和外部决策，例如是否列入医院处方，产品

16、使用等,药物经济学是经济学评估在医药领域的一种应用,经济学,药物经济学,药物的“性价比”,药物经济学评估,药物经济学（pharmacoeconomics) 评估：是通过比较各种药物治疗方案的全部预期健康结果和全部预期成本/花费对备择方案作出整体性价比评估的一种方法。评估结果提供给决策者作为进行选择和决策时的参数和依据。 健康结果评估和成本/花费分析是药物经济学研究的两大重要部分,健康结果,效果 （Effectiveness）,效用 （Utility）,效益 （Benefit）,中间指标：如血压、血脂、血糖等生化指标(biomarkers) 终点指标：如避免心肌梗死、中风、糖尿病等疾病状态(mo

17、rbidity)的发生，避免疾病导致的死亡(mortality)等,质量调整生命年（Quality-adjusted Life Year, QALY）：将一个人的实际生存年数换算为相当于完全健康的人生存了几年。,以货币计量的健康结果，例如：多生存一年价值为10万美金等,效果较好成本也较高时，需考虑增量成本效果比,ICER的阀值,ICER的阀值： 通常采用WHO的推荐标准 ICER3倍人均GDP:增加的成本不值得 美国： 50,000 USD/QALY 英国： 20-30,000 BL/QALY,争议区域,B,C,D,A,成本分析,成本构成,直接医疗成本,直接非医疗成本,是指某种治疗方案所消耗的

18、医疗资源，如药费、医疗费、检验费、护理费、住院费等。,病人因寻求医疗服务而直接消耗的医疗资源以外的资源，如交通费、食宿费、营养食品费等。,由于疾病、伤残或死亡造成的患者和其家庭的劳动时间及生产率损失（Productivity Loss），包括休学、休工、早亡等所造成的工资损失等。,因疾病或实施预防、诊断等医疗服务所引起的疼痛、忧虑、紧张等生理上和精神上的痛苦及不适。,医改去中心化，提升行业发展空间,（1）医院去中心化。2015年卫计委将分级诊疗作为医改重点，制定分级诊疗指导意见，并启动公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点。 （2）医生去中心化。当前我国医生主要以行政编制的形式依附于医院，并且优

19、秀医生资源集中分布在三甲等知名大医院。为推动医师合理流动，卫计委于2014年11月发布关于推进和规范医师多点执业的若干意见，放宽医师多点执业条件，并简化程序。 （3）药品去中心化。商务部联合发改委等六部门于2014年9月发布商务部等6部门关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知，其鼓励探索由零售药店承担医院门诊药房服务和其他专业服务。同时，国家食品药品监督总局发布互联网食品药品经管监督管理办法（征求意见稿），其规定允许处方药网售。,智慧医疗步入快速发展期,智慧医疗与大数据应用进入快速发展期。 据国家发改委消息，2018年以前，我国要建成国家政府数据统一开放门户，医疗

20、领域数据将优先开放，未来几年将是医疗大数据快速发展的时期。根据贵阳数据交易所预测，2014年中国医疗大数据应用市场规模为6.06亿，预计到2020年，这一数值将达到390亿元。,我国处于医药福利管理高速发展的关键点,标杆：美国PBM模式,自上世纪八十年代开始，美国医疗福利管理专业公司开始兴起。主要由于美国医疗费用占GDP常年居高不下（2013年达 2.87 万亿美元，占比 GDP 17%），居发达国家首位，甚至出现了数十年的“医疗通胀”现象。另外，美国有薪阶层的医疗保险以商保为主，即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了PBM （医疗福利管理，Pharmacy Benefit Ma

21、nagement） ，PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。,图：2005-2013年美国医疗支出及增长率（万亿美元）,图：2005-2013年美国医疗支出占GDP百分比,美国PBM市场集中度高,美国95%保险病人都通过PBM审核处方，占全美全部处方的80%，美国PBM支付了全美70%以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的45%。 美国PBM市场集中度高，典型的PBM公司为 ESI(Express Scripts, Inc，快捷药方)。前两大PBM（ESI和CVS）每年处理的处方占美国市场的64%。,ESI核心业务,一、医药福利

22、管理（PBM） 为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务，包括福利计划设计，费用审核，理赔和支付，药品报销目录管理，临床路径管理，费用支付模式管理等。另外，服务的范围也涵盖与医疗服务的供方签订服务合同，网络安全管理和标准建设等。 二、高科技信息技术服务 医药福利管理及保险理赔处理和支付交易等服务，都是通过先进的信息技术手段来实现，包括以受保人利益为导向的医药保健管理技术平台，电子处方系统, 多变量费用预测模拟系统等。 三、药品流通管理 提供药品供应链管理，包括采购、库房管理、配送等，还有邮购和网上药房, 病人用药问讯支持, 特药批发, 特药药房, 医生试验样品等。 四、医

23、疗服务管理和疾病管理 医生评价、医生用药模式分析和比对、药品费用的节省建议、医生简介卡和教育资料等；针对患者的健康管理沟通交流、疾病预防、改变病人习惯行为的教育等；还有面向医生和病人的福利管理问讯服务。,美国PBM业务流程,ESI 的 PBM 业务运转流程是： 患者持处方至药店购药 药剂师上传处方至PBM系统 PBM自动检测处方是否有效并在1秒内将处理后信息反馈给药剂师 药剂师按处方为患者配药 对系统预设中可受理赔付的处方药进行自动结算并开具发票 付款方结算至 PBM PBM处理与药店间的结算。,PBM报销审核系统工作流程,基于药品指南和临床路径标准的报销审核系统对门诊和住院费用进行全面审核,

24、PBM处方决策工具,通过医生处方决策工具提供快速、准确、临床适用的治疗方案,协助医生作出最佳选择,美国PBM盈利模式,PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核，一旦出现药品错用或滥用等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到费用管控的目的。 由于拥有大量保险公司参保人资源，PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力，盈利点如下：,主要盈利点,通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费,通过将药厂生产药品放入指定参保

25、药物列表后，向药厂取得一定的返点收入。,对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。,售药的过程中帮助保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。,1,2,3,4,ESI收入构成,从收入结构来看，ESI的主要营业收入来源于药品供应层面的两大主要细分链条，即网络药房零售(Retail phamacy network)和药品的家庭配送(Home delivery pharmacy)。2014年报数据显示，医药电商收入占比高达58%，药品的家庭配送服务收入占比约为38%，合计超过96%，并且该比例呈现上升趋势。,美国PBM实施效果,根据美国医药保健管理协会的预测，

26、从2012年到2021年，PBMs将为保险公司和患者节约35%的药品消费，达2万亿美元。,医疗相关商品支出,减少20%-27%,美国会计总署在1997年的一份报告中指出，与PBMs签约的三个联邦卫生项目在1995年的商品支出减少了20%27%，初步数据显示，这一成果得益于PBMs的门诊药品目录；,药品总费用,减少17%-23%,Duke大学的一项研究表明，PBMs通过普通药品替代专利药的方式，估计可以使健康维持组织（Health Maintainace Organizations）的药费预算节省9%10%；综合普通药品替代和与制造商磋商折扣两种作用，可使药品总体费用减少17%23%。,2012

27、-2021年 共节省药品消费,减少35%，约2万亿美元,标杆：海虹发展历程,1986,前身海南化纤厂成立,深交所上市,1992,启动以医药集中招标采购为核心的“海虹医药电子商务解决方案”，取得全国首家医药电商资格证书,1996,中海恒实业入主成为第一大股东，进军互联网产业，陆续收购设立20余家互联网公司,2000,2001,2004,2006,2009,2014,同美国迪斯尼互联网集团签署战略合作协议，取得授权负责建设和运营迪士尼中国网站,出售旗下化纤业务,出售联众游戏，逐渐退出网游,开展医保控费业务（PBM）,获得国家食品药品监督管理局核发的互联网药品交易服务资格证书，服务范围为第三方交易服

28、务平台,试水服务于终端患者的新健康业务,大健康服务,互联网业务,化纤业务,海虹大健康服务业务类型,现金流业务医药电商,智慧医疗潜力业务：新健康业务,智慧医疗入口服务：PBM,海虹智慧医疗业务思路,第一步，控费审核切入医保端， 阶段目标：掌握数据，与医保深度绑定,1,2,3,小助手,参谋,管家,第二步，作为第三方掌握医保基金全权管理 阶段目标：掌握对医院的话语权、建立医疗和药品定价及评价体系,第三步，代表支付方向医院、药企议价，做商保做到C端。,海虹PBM业务框架,医院管理信息系统（HIS）,医保业务结算系统,诊间审核,医保审核公示及反馈系统,结算信息,就诊信息,定点医疗机构,审核稽核结论信息,

29、就诊结算信息,审核标准,政策规则,临床规则,审核引擎,审核与稽核信息,统计 分析信息,监控结果,监控信息,医保经办机构,医疗服务监控系统,医院/医生,审核人员,稽核人员,稽核业务,审核业务,医保智能监管平台业务框架,未来该模式加以推广，海虹可代表支付方，向医疗健康产业的上下游渗透和议价，加速构建大健康生态圈，占据智慧医疗的龙头地位、获得话语权。,海虹PBM业务现状,海虹医保智能监管PBM于2009年起步，分为医保基金智能管理平台和医疗质量控制与服务平台两种，前者用于医保管理部门的时候审核，后者前置在医院，预防违规开单、大处方行为。,对于管理机构：能够减少工作量、快速完成审核、监督作用 对于医院

30、：帮医院审核报销单据，医保机关可以明确规定哪家亿元安装海虹的医保PBM终端，就优先审核哪家亿元的报销单据，医院早日拿到报销，能够节省大量利息，会自动安装。 海虹在杭州的试点合作中，从4亿的保险单据中发现6000万的不合理报销，得到医保的认可。,海虹新健康业务现状,与商业保险公司建立合作，服务内容向医院端及患者端延伸，以慢性病为切入点，建立海虹新健康平台，新健康业务是提升公司价值和持续盈利能力的正要核心，对海虹业务发展战略有承上启下的作用,已签约或拟签约的商保机构,新健康各项业务发展 针对参保人的药品福利管理（二次报销）、异地就医等项目已开始运行； 针对医疗机构的院际合作、共建健康管理服务中心/

31、医院诊疗中心等方面工作也在试点中； 商保合作方面，也正在按计划推进医保补充医疗保险整体解决方案、创新服务型保险产品开发、TPA 服务项目以及现有保险产品合作等项目。 目前，全国合作签约医院约160家，合作签约商保13家，合作签约生产企业约50 家。,海虹TPA服务平台,TPA：商业医疗保险第三方管理公司,海虹经营效益,业务如火如荼展开，但效益尚未明显，自2009年开展PBM业务以来，2011年形成收入，到2013年年收入超过1000万元，根据PBM收入基数及总收入，2015年PBM业务收入不会超过2000万元。,海虹控股收入（万元）,数据来源：海虹控股年报,海虹-湛江盈利模式,2015年6 月 11 日，海虹控股与湛江签署湛江市基本医疗保险支付审核服务委托协议，全权委托海虹进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人服务等，PBM 业务从“控费”升级为“医保基金全权管理” 海虹湛江业务模式 ： 1、智能审核控费和支付评审，湛江社保基金将以海虹的月度审核结算数据为参考指标，进行费用的核定和拨付，并与医院进行核查、分析、评审； 2、医保大数据分析，提供基金科学管理的决策支持； 3、建立医保支付价格库和评价体系，基于1999 年开始在药品、耗材招标采购价格知识库的积累，建立药企、医院