手术并发症课件

1、颈椎病手术并发症及其防治,1,PPT学习交流,简介 颈椎病的手术治疗，已有近百年的历史 50年代前 传统的椎板切除减压手术 60年代初 Smith、Cloward等倡导颈前路 手术 70年代初 日本学者提出颈椎椎管扩大成 型术，取代传统的椎板切除术,2,PPT学习交流,后两种手术在我国于60年代及80年代 初相继应用。 近年来，颈椎椎体切除术、椎体次全切除术的开展，以及内固定材料的迅速发展及其在颈椎手术中应用，对颈椎疾病的手术治疗起到了很大的推进作用。同时颈椎手术在国内逐渐得到了普及和推广，在多数县、市级医院里开展了颈椎手术。,3,PPT学习交流,由于术式的增多、颈椎手术的广泛开展及内固定应用

2、的增加，颈椎手术中出现了不少并发症。 本文在总结1959-1999年我院收治的颈椎前、后路手术近万例中出现的并发症进行总结、分析，供同道参考。,4,PPT学习交流,颈椎前路手术并发症,5,PPT学习交流,一喉上神经损伤,6,PPT学习交流,喉上神经与甲状腺上动、静脉伴行，横向走行于颈动脉鞘与甲状腺之间。该神经损伤后出现呛咳。单侧喉上神经损伤，术后对侧可代偿适应，呛咳等症状逐渐消失。若为术中牵拉所致，约数周后即可恢复。本院此并发症共发生3例。,7,PPT学习交流,预防: 1.显露上颈段时（C4以上）易发生损伤； 2.在行伤口纵向分离时应行钝性分离，避免 结扎与切断横行结构； 3.伤口分离时不需有

3、意暴露该神经。,8,PPT学习交流,二喉返神经损伤,9,PPT学习交流,该神经在气管、食管之间行走，显露下颈椎时易发生，多为切口显露不佳、拉钩牵拉力过大或牵拉时间过长所致。 损伤后表现为声带麻痹引起的声音嘶哑，若为牵拉伤多在术后2-8周自行恢复。 本院共出现此并发症7例，其中1例为喉返神经断裂致永久性损伤,未恢复。,10,PPT学习交流,预防 1.局麻下操作，易观察因而安全； 2.切口需充分显露，避免牵拉力过大；3.分离肌间隙达椎体前方时，不必有意 寻找喉返神经与甲状腺下动脉,不必 结扎该动脉； 4.牵拉气管、食道时用力轻柔，牵拉数 分钟后需放松一下，避免持续牵拉时 间过长。,11,PPT学习

4、交流,三.气管、食道损伤,12,PPT学习交流,原因: 1.术中直接损伤。较少见。 2.牵拉伤:术中拉钩长时间压迫气管、食道 致牵拉处食管缺血,术后坏死，较多见。 3.术后植骨块向前脱出致气管、食道损伤。 本文发生1例食道损伤，伤口感染死亡。白医大报告，前路手术803例中，出现3例。,13,PPT学习交流,诊断： 术后换药时发现伤口有食物残渣流出或行食道造影，可诊断。 治疗： 1.禁食、水，下胃管。待其自然愈合或手 术修补。 2.即刻拆除切口缝线，敞开切口，换药。,14,PPT学习交流,预防： 术中避免持续牵拉气管、食道，5分钟 放松一次，避免使用伤口撑开器持续 牵拉。,15,PPT学习交流,

5、四. 脊髓损伤,16,PPT学习交流,原因: 术中脊髓损伤多由于操作不当所致 1.器械直接伤及脊髓。常见于切除椎体后 缘或骨赘时，刮匙失控或环锯钻入过深， 直接损伤脊髓。 2.震荡性脊髓损伤。用骨刀切除间盘或软骨 板时，骨刀震荡力传导致受压的脊髓损伤。,17,PPT学习交流,脊髓损伤时，若为局麻，病人述全身麻木、无力、四肢活动消失。,临床检查四肢软瘫，腱反射消失 若临床检查腱反射存在,脊髓损伤严重,尽管当时四肢活动消失，多可逐渐恢复,18,PPT学习交流,预防： 1.用刮匙、环锯或环钻切间盘，避免应 用骨刀等有冲击性器械操作; 2.用刮匙时，动作要稳，双手持器械， 始终保持向上提的动作，特别是

6、在刮 除椎体后缘或后骨赘时;,19,PPT学习交流,3.多节段间盘病变时，术中应先切除脊髓 压迫最重的节段; 4.手术最好采用局部麻醉，若用全麻，最 好使用SEP或MEP行术中监测。,20,PPT学习交流,五. 椎动脉损伤,21,PPT学习交流,术中所致椎动脉损伤是少见而严重的并发症，瞬间大出血可危及患者的生命。 本院至今出现此并发症6例，其中C1-2手术1例，C2骨折脱位1例，C4-5 畸形手术1例，C4肿瘤手术1例，C4-5间盘切除1例，C4-5椎体次全切除+钢板内固定1例。,22,PPT学习交流,损伤原因： 1.椎动脉解剖结构异常； 2.术中减压偏离中线，正常情况下减 压范围不应超过两侧

7、颈长肌 ； 3.手术操作技术不正确，刮匙等器械 误入横突间 ； 4.前路行钢板内固定时，位置不正， 钻孔时致椎动脉损伤 ； 5.肿瘤等病变侵犯横突孔切除时直接 损伤。,23,PPT学习交流,临床表现： 术中突然、猛烈、喷射性大出血。 处理： 1.即刻填充，压迫止血，用明胶海绵及棉片; 2.可修补或结扎受损椎动脉，但操作极为困 难，术中很难实施; 3.术中椎动脉造影行气囊或栓子栓塞。,24,PPT学习交流,预后： 单侧椎动脉损伤后并不会造成严重的 头晕等脑神经缺血症状。若出现，在较 短的时间内，可由于对侧椎动脉代偿而 症状消失。,25,PPT学习交流,六.硬膜损伤、脑脊液漏,26,PPT学习交流

8、,前路手术出现硬膜损伤的发生率有报 告为0.4%1%, 一般行间盘切除、椎体次全 切除时较少发生，当行OPLL切除、颈椎畸 形、椎体次全切除及陈旧性颈椎外伤行前 路手术时，易出现硬膜损伤，术后发生脑 脊液漏。,27,PPT学习交流,处理： 1.术中发现可行硬膜修补，修补后多无脑脊液漏; 2.若裂口较小，术中未发现而术后出现脑脊液漏， 立刻拔除引流条或引流管，嘱病人平卧位，头 部制动。 有人建议采用头低平卧位，以利于脑脊液回流及硬膜修复，约4-5天硬膜可愈合。,28,PPT学习交流,七.喉头水肿及通气障碍,29,PPT学习交流,喉头水肿常见于行上颈椎前路手术时。 其原因多为拉钩刺激咽喉部致其反应

9、性 水肿所致，其发生率较低。本院仅出现2 例。发生应即刻给予激素，若处理及时， 多不可能造成严重后果。,30,PPT学习交流,术后通气障碍多由于术中气管牵拉刺 激，后气道分泌物增多，致气管、支气 管堵塞或肺炎所致，特别是术前伴有呼 吸功能障碍者易出现。,31,PPT学习交流,预防： 1.术前行颈前路者应行推拉气管练习 以适应术中气管牵拉，吸烟者术前 要忌烟，气管炎要治愈； 2.术中分离范围要大，伤口要松弛以 免术中对气管牵拉过重；,32,PPT学习交流,3.术中助手拉钩要轻柔，牵拉气管等 组织需5分钟左右放松一次，避免持 续牵拉； 4.术后头3天给予激素15mg/日，减轻 咽喉部水肿； 5.术

10、后督促患者行深呼吸，鼓励咳痰， 协助拍背，雾化吸入等措施，保持 呼吸道通畅。,33,PPT学习交流,八. 伤口血肿,34,PPT学习交流,术后伤口出血，若引流不当，伤口积 血直接压迫气管出现窒息，后果严重。本 院出现2例，其中1例处理不及时死亡。,35,PPT学习交流,预防： 1.颈部血运丰富、血管多，术中止血要彻底； 2.术后注意观察伤口及呼吸情况。若病人述 有憋气及伤口压迫肿胀感，应看伤口，发 现有血肿即刻拆线伤口止血，清除血肿；,36,PPT学习交流,3.颈部切口术后引流要确实，放皮片引 流，引流口要留大一些； 4.术后常规准备气管切开包，以备呼吸 骤停，行气管切开。,37,PPT学习交

11、流,九. 植骨块脱出,38,PPT学习交流,颈前路间盘切除植骨融合术，只要植骨块合适、术后颈围领固定确实，则植骨块不易滑脱直至骨性融合。植骨块较大，颈椎不稳定以及术后颈部屈伸活动度大者，则易发生植骨块脱出，因此当行颈椎次全切除、颈椎骨折、脱位行前路手术植骨时应特别注意防止术后植骨块脱出。,39,PPT学习交流,椎体次全切除行大块植骨融合术者，术后需卧床六周为宜，有时需适当延长时间； 颈椎外伤如骨折脱位而需行颈前路手术者，植骨后最好应用内或外固定。如前路钢板、Halo架等，若无此条件，术后可行颅骨牵引，限制颈部屈伸活动。,1.,预防：,2.,处理：可行取出再植骨。,40,PPT学习交流,十. 植

12、骨不融合,41,PPT学习交流,植骨愈合的基本条件为骨面接触及制动。 前路植骨不融合的因素有： 1.切除椎间盘时，软骨板未切除，使植 入骨块无法接触椎体骨端，影响融合； 2.植骨块嵌入不紧或过小而成游离状； 3.植骨块越大，融合越慢； 4.术后颈部固定不确实或颈部活动过早。,42,PPT学习交流, Emery 报告三个节段间盘切除植骨 融合术，其假关节形成（不愈合）达 到54%。 本院资料统计前路多节段植骨融合， 不融合率为40%。,43,PPT学习交流,预防： 1.技术方面；软骨板彻底刮除，露出终板或 松质骨，植骨块大小合适，嵌入要紧； 2.术后颈围领制动3个月，早期避免颈部过多 活动； 3

13、.大块植骨者，可同时应用内或外固定。,44,PPT学习交流,十一椎间盘错、漏切,45,PPT学习交流,颈椎前路手术中需定位，以确定需要做的节段。定位需行颈椎侧位片或C-臂机透视。避免术中凭印象来确定所做节段而错切。 有人认为C5横突前结节可做为标志，但此法不特异，不能作为确定颈椎节段之方法而省略术中定位。此法可作为一个辅助标准。,46,PPT学习交流,“跳跃式”椎间盘切除，即因上、下椎间盘病变而行间盘切除植骨术，保留了二者之间正常椎间盘，则术后上、下颈椎活动的应力必将集中在居中的椎间盘上，加速其退变而致脊髓或神经损害。因此，居中的正常椎间盘应当和上、下病变的椎间盘一同切除，以防其后发生继发性病

14、变而需再次手术。,47,PPT学习交流,十二术式选择不当,48,PPT学习交流,颈椎病术式选择正确与否，可直接影响 疗效。颈前路与颈后路手术的指征不同。,49,PPT学习交流,颈椎前路手术的指征： 1.颈椎病为一或两个节段的压迫，而不伴有 发育性颈椎管狭窄者； 2.颈椎间盘突出症； 3.颈椎不稳而需行融合术者；,50,PPT学习交流,4.局限性椎管狭窄，包括退变或发育 性者（行椎体次全切除减压）； 5.陈旧性颈椎脱位不能复位者； 6.孤立型OPLL者。,51,PPT学习交流,颈后路手术适应症： 1.发育性颈椎管狭窄症； 2.颈椎OPLL症； 3.颈椎病影像学显示三个节段以上间盘 突出，脊髓受压

15、者； 4.脊髓前、后均受压，呈葫芦状者（前 方间盘突出，后方黄韧带肥厚）； 5.黄韧带肥厚或导致脊髓背侧受压者。,52,PPT学习交流,十三. 其它,53,PPT学习交流,伤口感染； 取骨区并发症，如股外侧皮神经损 伤，髋部疼痛等。,54,PPT学习交流,颈后路手术并发症,55,PPT学习交流,一脊髓损伤,56,PPT学习交流,不论是行椎板切除、单开门或双开门手术，术中脊髓损伤多由操作失误所致。传统的椎板切除法，即“蚕蚀状”咬椎板，每次均将咬骨钳放入切除的椎板间而增加脊髓损伤的机会。同时，部分椎板切除后，由于椎管狭窄、椎管内压力高，硬脊膜由此膨出，应力在此集中，可伤及脊髓。 因此，改行椎管外操

16、作，且应瞬间同时减压，即“桐田式”椎板切除法。,57,PPT学习交流,椎管成型术术式较多，临床上常应用的为单开门及双开门式，二者术式不同，但临床疗效一致。 椎管成型术时，最易导致脊髓损伤的操作为行开门侧椎板切除时，咬骨钳进入椎管内失控，直接挤压脊髓，特别是在颈椎退变严重及骨质较硬时易出现。 另外，门轴侧椎板折断，入椎管导致脊髓或神经根压迫或刺激致术后脊髓症状加重。,58,PPT学习交流,预防： 1.做椎板切除时，放弃传统的“蚕食状” 减压法，而用“桐田式”； 2.做椎管成型术时，若为初做者，最好 先应用高速磨钻，行椎板切断； 3.术中若出现门轴折断，可放弃椎管成 型而改为椎板切除。,59,PP

17、T学习交流,二反应性脊髓水肿,60,PPT学习交流,脊髓压迫解除后，四肢症状明显改 善，若术后2-3天症状又反复或略加重， 这种“反跳”现象多为反应性脊髓水肿所致， 需给予脱水及激素治疗，以消除脊髓水 肿。,61,PPT学习交流,预防： 术后常规给予脱水药及激素治疗3-5天， 以防止脊髓反应性水肿。,62,PPT学习交流,三硬脊膜损伤、脑脊液漏,63,PPT学习交流,多见于器械直接损伤及椎管狭窄，硬 膜与椎管后壁粘连较重时。若术中出现， 可用无创缝合针予以修补，然后取肌肉捣 碎成“肉泥”状薄片，覆在破裂处，且伤口 缝合时，肌肉层密闭缝合，以防脑脊液外 溢。,64,PPT学习交流,若术中未能发现

18、，术后引流液较多且为较淡的粉红色即为脑脊液时，可即刻拔除引流管，在引流口处缝合2针，伤口用酒精碎纱布（大量）加厚无菌敷料行加压包扎，嘱病人俯卧5天，硬膜多可修复愈合。,65,PPT学习交流,此种情况多见于椎管较窄、硬膜与椎管后壁粘连较重，开门时用力较大，粘连带将硬膜撕破。因此，开门时用力要轻，避免用骨膜剥离子强力撬门轴，见有粘连用脑膜剪锐性分离切断，避免撕扯硬膜。,66,PPT学习交流,少数病例，硬膜缺损较大不能愈合而伤口愈合，可出现假性硬膜囊肿。表现为切口附近有限局性隆起，触之软，且有波动感，不红，无压痛，患者可有头晕、坐起后头晕加重或不能坐起等低颅压表现。B超、CT、MRI可明确诊断。若无

19、临床症状可不予处理。有上述症状者可行手术治疗、行硬膜修补术。,67,PPT学习交流,四、椎管扩大不充分、范围不够或再关门,68,PPT学习交流,椎管扩大的节段或范围，应根据影像学检查脊髓受压迫的节段而定。一般来说，发育性颈椎管狭窄减压至少五个节段，即C3-C7。C2节段生理性较宽大，一般不窄。对于OPLL，其手术范围为OPLL节段及其上下各一节段，如C2部位的OPLL，则C2也将开门。,69,PPT学习交流,术中开门的程度，以开门之椎板掀 开4560为宜，有研究认为椎板掀 开4560时，脊髓腹背侧即可得到 充分的减压。并非椎板掀开的角度越大 越好。,70,PPT学习交流,开门后再关门的常见原因

20、： 1.门轴做的不合适，开门时阻力大，有 弹性； 2.门轴未作成“V”型，开门受阻； 3.椎板悬吊不当。 只要上述问题得到注意，椎板悬吊后不会再关门。,71,PPT学习交流,五、神经根牵张痛或麻痹,72,PPT学习交流,颈椎管扩大成型术后颈神经根症状的发生率为5-12.5%。神经根症状主要表现为根性疼痛，神经根支配的肌肉力量减弱或麻痹。此症发生的机制尚未完全清楚。,73,PPT学习交流,多数学者认为，术中神经根损伤是开门侧神经根症状发生的主要原因。而门轴侧神经根症状的出现主要是由于颈椎管扩大后 脊髓后移 神经根牵拉所致。,74,PPT学习交流,Maezumi研究报告：术中应用超声检查结果表明，在大多数情况下，椎板掀开到45 时，脊髓即可离开前方的骨赘、突出的间盘及OPLL等致压物，使脊髓得到充分的减压。,75,PPT学习交流,该学者同时观察到，椎板掀开的角度在60 和60 的两组病例中，其脊髓症状改善程度无明显差异。因此，该研究者提出：在行单开门椎管扩大成型术时，椎板掀开的角度应在45 60 。,76,PPT学习交流,颈5神经根症状的发生率较高，原因： 颈5节段为颈椎生理前凸的最高点，椎管 扩大后，此节段相对应的脊髓向后移动 的范围最大； 解剖学上颈5神经根较其他神经根短； 三角肌为单一神经根支配，即颈5神经根。,77,PPT学