临时心脏起搏器植入技术培训

1、.心内科贾荣波、临时起搏器移植技术、临床上可能需要心脏临时起搏的情况，一般见于心肌缺血、药物、手术、感染等原因引起的暂时缓慢的心律失常。 由于这种心律失常在原因消除或缓解后往往消失，明显地得到改善，所以一般选择临时起搏器而不是永久起搏器。临时心脏起搏的模式有经静脉心内膜起搏、心外膜起搏、经食道心起搏、经胸心起搏。 临时起搏方式的选择通常取决于患者当时的情况。 大多数临时心脏起搏采用经静脉心内膜起搏模型。包括临时起搏系统的构成、起搏电极引线和临时起搏脉冲发生器。 心内膜临时起搏电极的导线前端有两个电极用于心脏电信号的感知和获得，尾端有两个插销连接在临时起搏脉冲发生器上，其前端与心脏内膜接触的部分

2、是阴极，插入脉冲发生器连接口的阴极孔。 如果没有标准的临时起搏线，或者在电生理和射频消融术后，也可以选择四极心内测量电极导管代替两极临时起搏线。 只要选择其前端的两个电极即可，剩下的两个电极，为了防止万一外部电气设备通过其漏电进入心脏引起心室颤动，必须适当地绝缘。 移植适应证分类： 1、紧急临时心脏起搏； 2 .预防性或保护性临时心脏起搏3，其他(过渡性临时起搏)4.诊断或研究性心脏起搏。 临床上暂时起搏的情况包括治疗性和保护性起搏。 常见的心脏临时起搏适应证主要见于1 .急性心肌梗死期发生的窦性心动过速(包括窦性停止博和窦房阻滞)，二度或三度房室阻滞。 2 .心脏外科围手术期的房室传导阻滞、

3、窦性心动过速、心房颤动时的长RR期间等。 3 .药物(主要是受体阻断剂、洋地黄、I类和类的抗心律失常等)引起的心动过缓。 4 .没有心动过缓或心动过缓，但心电图有双足阻滞，不完全三足阻滞，接受全身麻醉和大手术。 5 .电解质紊乱引起的心动过速。 6 .有永久起搏的迹象，但由于感染、身体条件或其他原因暂时不能实施的人。 7 .在需要更换永久性心脏起搏器时，发现患者依赖心脏起搏器。 8 .导管消融不能根除，药物治疗无效，并且药物和电气恢复不适宜的室上性或室性心动过速，需要刺激暂时用突发停止心动过速者。 很好地适应，进行心脏的暂时起搏所需要的材料的选择模式不同，大部分情况下，因为采用了经静脉内膜起搏

4、，所以要进行经静脉内膜起搏技术，需要心电图和监视器、除颤器、急救药品、脉冲发生器、起搏电极、5F或准备材料，操作方法，1 .静脉穿刺一般选择大腿静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉路径穿刺，将鞘管插入静脉，将临时起搏电极导线送到右心室。 (1)股静脉穿刺：腹股沟韧带下约25cm，股动脉搏动内侧0.51cm。 (2)锁骨下静脉穿刺：左、右锁骨下静脉。 患者应取平卧位，穿刺点应选在锁骨中心线外锁骨下2cm，尽量靠近外。2 .放置电极穿刺成功，插入鞘管后，应用带肝素的生理盐水洗涤鞘管，通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送到右心室的心尖部或其附近，如果心尖部不能满足感知和起搏的要求，也可以放置在右心

5、室流出路上配置适当后，将电极的远端连接到暂时起搏的脉冲发生器的负极上，将近端电极连接到正极上。 3 .电极位置的确定和起搏阈值的测定临时起搏电极位置的确定与永久起搏相同，其中除图像下的解剖位置以外，最重要的是阈值定位，特别是床边盲插入时。暂时起搏阈值的确定是，首先使心室感知的敏锐度为2.5mV左右，然后，以60次/分钟(在这种情况下患者自身的心率超过60次/分钟，比患者自身的心率高10次/分钟)的频率进行起搏，使起搏输出逐渐降低，起搏夺走心室测量起搏阈值后，必须设定为阈值电压的2.5倍以上，以保证起搏的安全。 4 .电极的固定留置鞘管用针线把针刺入皮肤的切口，结合后，把线插入鞘管的侧孔中，留有

6、适当的长度，固定鞘管不能从静脉中脱出，如果鞘管的末端装有锁定装置，就可以拧紧它，防止电极脱位和变位。 想通过捆扎电极导线本身来固定导线是不可靠的。 起搏电极在鞘管外约20cm的部分缠绕，用酒精纱布复盖，然后用无菌薄膜或胶带固定，电极导线和临时起搏器的连接头部的部分也贴在体表上，通过拉不要脱位。浮动球囊起搏导管床旁边有暂时的心脏起搏，操作方法与Swan-Ganz球囊导管的操作方法相似： 1、锁骨下静脉进入15-20cm； 右颈内静脉10-15cm； 右大腿静脉以25-35cm进入右心房，填充气囊，以10-15cm判断到达右心室2，判断方法：室性起搏； 起搏心电图心腔内心电图、并发症、起搏信号丧失

7、是临时起搏最常见的并发症，主要见于电极微小位移。 通过大腿静脉移植电极和心外膜的暂时起搏的后期更容易发生。 心电图显示起搏信号被夺走，但也有部分被夺走。 解决方法是增大起搏输出电压，特别是心外膜的暂时起搏，如果无效，就需要调整起搏电极的位置，最简单的方法是将局部鞘管、电极及皮肤消毒后，将起搏电极送至约12cm，必要时使电极稍微旋转，再测量阈值无效时，最好在x射线透视下再调整电极位置。 穿刺并发症和血栓等并发症与直接手术者的经验有关。 主要有：气胸、血胸、皮下血肿、气栓等。 锁骨下静脉穿刺的气胸、气胸发生率相对较高。 股静脉穿刺比较容易伴有静脉血栓。 实际上，暂时放置起搏电极期间有多少患者发生血

8、栓，虽然没有正确的数据，但是永久起搏术的研究显示静脉血栓形成的发生率超过了30%，显示在放置电极期间应注意抗凝固，拔电极时应注意血栓栓塞事件、感染穿刺局部处理不当，或电极导管留置时间过长，可能引起局部或全身感染。 一般是轻度的，可以使用抗生素或拔掉导管来控制感染。 暂时起搏导管的一般留置时间最好在两周以下。 横膈膜刺激是因为导管的电极插入位置太深，电极靠近横隔膜神经，步幅电流太大。 患者觉得腹部跳动超声心动图也很有用。 1 .移动患者时，要注意不要电极脱落或刺穿右心室。 2 .外科手术中保护性起搏者在手术中必须尽可能连续使用电烧灼，也可以采用异步心脏起搏，以免起搏系统误感知。 3 .高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值而失去获得，而缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，诱发心室颤动。 4 .适当固定临时心脏起搏器：有意识的患者戴上心脏起