山东省病历书写基本规范

1、.1，山东省病历书写基本规范(医疗部)，潍坊市人民医院医疗部蔡润红。2，时间者游戏你时间的足迹在哪里？时间感知，3，时间管理游戏，道具：绳子约40英寸，剪刀。绳子的长度象征着人的寿命，一英寸意味着一年，正常人的1-20岁和60-80岁都不能工作，人的一生实际上只能用于工作的时间只有40年。让我们看看我们的时间是如何分配的。4，睡眠8小时X365天=2920小时，40年为11万6800小时，即13年。每日三餐，2.5小时x365天=912小时x40年=36480小时，4年每日交通上的时间1.5小时x365天x40年=2万19小时，相当于2.5年。一天的闲聊、电话通话时间或平时的闲聊时间为1小时x

2、365天x40年=1万46小时，1.5年。每天看电视3小时x365天x40年=4万38小时，即5年。星期六，周末娱乐使用时间每天3小时x365天x40年=4万38小时，5年。每人每天做的三件大事是刷牙、洗脸、洗澡、化妆、男人刮胡子、读报纸的时间、上述各方面每天1小时、40年1万46小时，即1.5年。如果一年有7天的假期，那么40年等于0.672万小时。如果每天沉浸在幻想中或过着虚幻的生活，40年就是1万46小时。如果每天转换心情不能集中在1小时的工作上，40年就是1万46小时。所有这些加起来，虚度时间摘要为3万5900小时，为4.1年。软英尺7.5英寸减去4.1英寸，剩下的只有3.4英寸。3年

3、4个月，5，结论：人的一生总共只有29200个小时的3年4个月。6，主要内容，医疗记录相关法律规定，部门规定山东省病历书写基本规范（2010年版）(医疗)医疗记录管理和评估标准，7，医疗记录相关法律规定，部门规定，8， 法律中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号石令1999年5月1日)中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号张书2010年7月1日)条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号2002年9月1日)部门规定卫生部： 病历书写基本规范(健康医疗发行2001286日2002年1月1日)医疗机构病历管理规定(中华人民共和国卫生部第53号命令2007年5月1日)卫生

4、部关于下发住院病案首页的通知(健康医疗管理2010 28日)处方管理办法 ，9，1，医院处方点评管理规范(试行)医疗记录书写要求，第23条医生医疗、预防、保健措施，医疗证明文件签名，直接诊断、调查和规定填写医疗文件，隐瞒、伪造或销毁医疗文件和相关资料。医生不能签发与自己的工作范围无关或不符合工作范畴的医学证明文件。，10，第二十三条医师执业活动中违反本法的，以下行为之一，县级以上人民政府卫生行政部门警告或者责令停止6个月以上的执业活动：情况严重，吊销执业证书。构成犯罪的人依法追究刑事责任。(a)违反卫生管理规定或技术操作规范，造成严重后果；(二)不负责任，延误紧急患者的抢救、诊断和治疗，造成严

5、重后果。(c)引起医疗责任事故；(四)在没有直接诊断、调查的情况下，在诊断、治疗、流行病学等证明文件或出生、死亡等证明文件上签字；(五)隐匿、伪造或擅自销毁医疗器械和相关信息；(六)使用未经批准的药品、消毒药品和医疗器械；(7)按照规定，不使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的(8)泄露患者的私生活，造成严重后果的(9)，第十一、二条，中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任，第五十五条医务人员在诊疗活动中应当说明患者和医疗措施。如果需要手术、特殊检查、特殊治疗，医护人员必须及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等，并取得书面同意。不能向患者解释，必须向患者的近亲解释，并得到书面同

6、意。如果医疗队没有尽到前项义务，造成患者损失，医疗机构就要承担赔偿责任。12、56条，因紧急情况，抢救危及生命的患者，不能取得患者或近亲属的意见，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条患者由于以下情况之一，据推测医疗机构有缺陷：(一)违反法律、行政法规、规章等诊断和治疗规范；(二)隐瞒或者拒绝与争议相关的医疗记录信息；(c)伪造、篡改或销毁医疗记录数据。第13、61条医疗机构及医护人员必须填写住院记录、医生指示、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医疗记录，妥善保管。如果患者需要审查和复制前款规定的医疗记录资料，则应由医疗机构提供。第六十二

7、条医疗机构及医务人员必须对患者的私生活保密。如果泄露患者的私生活，或未经患者同意公开自己的医疗记录资料，使患者受害，就要承担侵权责任。第六十三条医疗机构及医务人员违反诊断和治疗规范，应实施不必要的检查。14，3，医学教育临床实践管理暂行规定，医疗事故：医疗活动中，医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法、行政法规、部门规定和诊疗规范、定期、过失造成患者身体损害的事故。第十五条，第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政法规的规定，编制、妥善保管医疗记录资料。因抢救危重患者，未能及时填写医疗记录，有关医疗人员应在急救结束后6小时内如实填写并查明。第九条严禁修改、伪造、隐匿、销毁或抢夺医疗记录。第十条患者

8、有权复制或复制门诊医疗记录、住院记录、体温清单、医生指示、检查表(检查报告)、医疗影像检查资料、特别检查同意书、手术及麻醉记录表、病理资料、护理记录及国务院卫生部规定的其他医疗记录。，16，第28条医疗机构提交的医疗事故技术评估资料，应包括(a)住院患者记录、死亡病例讨论记录、疑难案件讨论记录、咨询意见、上级医生会诊记录等医疗记录资料的原件。(b).(c)抢救急诊患者，在规定时间内记录的病历资料原件(4)。(5).医疗机构有医疗记录文件的门诊、急诊、医疗记录资料由医疗机构提供。未向医疗机构创建医疗记录文件，由患者提供。医疗机构未按照本条例的规定如实提供相关资料，未进行医疗事故技术评估的，应当承

9、担责任。17，第16条医疗事故纠纷发生时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、高级医生会诊记录、咨询意义、经过记录应在医生和患者双方的情况下密封和打开。存档的医疗记录资料可以是副本，由医疗机构存档。第18条患者死亡。如果医生和患者都不能确认死亡原因或对死亡原因有异议，应在死亡后48小时内进行尸检。具备尸体的冷冻保管条件，可以延长到7日。尸检必须得到死者近亲的同意后签署。18，第五十六条医疗机构违反本条例规定的，以下情况之一由卫生行政机关责令改正：情况严重，对负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分。卫生行政部门可以责令停止6个月以上1年以下的工作活动；情况严重，吊销他的执业证

10、书。(a)未如实告知患者的状况、医疗措施和医疗风险；(b)无正当理由拒绝向患者提供医疗记录资料复制或复制服务。(三)按照国务院卫生行政部门的要求，编制医疗记录资料，没有妥善保管。(4)未在指定时间内补充救援工作医疗记录的内容。19，4，山东省病历书写基本规范(2010年版(卫生保健机构2010，11)，第20，5，中华人民共和国执业医师法，4个医疗机构有医疗机构存档的门(紧急)医疗记录文件。没有在医疗机构制作文安(急制)诊疗记录文件的他的文安(急制)诊疗记录由患者保管。住院医疗记录由医疗机构保管。第十条患者住院期间，住院记录由有关病房集中负责综合保管。病房应在收到住院患者的检查表(检查报告)、

11、医疗影像检查资料等后24小时内归入住院医疗记录。第二十一、五条医疗机关要严格管理医疗记录，严禁任何人修改、伪造、隐瞒、销毁、收购、窃取医疗记录。第六条执行患者医疗活动的医务人员及医疗服务质量监测员以外的其他机关和个人不得擅自查阅该患者的医疗记录不能泄露病人的私生活。第七条医疗机构应当制定门(紧急)诊疗记录和住院诊疗记录编号制度。门(紧急)诊疗记录和住院记录需要显示页码。第二十二、十一条住院医师医疗记录因医疗活动或复印、复制等原因需要转移病房的，应当由病房指定专业人员携带保管。第十六条医疗机构收到医疗记录资料复制或者复制申请后，医疗人员应当在规定的期限内填写医疗记录，然后提供。23，6，医疗事故

12、处理条例(魏科学和教育2008 45)，第14条医学生和试用期医学毕业生必须参加医学教育临床诊断和治疗活动，不能由临床教育教师或指导医生监督和指导，单独为患者提供临床诊断和治疗服务。临床实习过程中产生的与诊疗相关的文件，必须在临床上得到教师或指导医生的审核签名，才能用作正式的诊疗文件。24，7，医疗记录质量的医疗保险制度，医疗费用藤本制度。对于医疗费用的疑问，医疗保险相关人员会查看医疗记录，决定是否支付费用。根据医疗记录决定是否支付(赔偿金)，并计算支付(赔偿金)担保金额。什么.。25，8，医院评价(价格)审判，检查，卫生部，卫生局：医院管理年，医疗质量万里行，2-1/1满意综合医院评价标准和

13、规则第三综合医院医疗记录质量特别等级(2009年).范围：住院医疗记录、门诊医疗记录、紧急医疗记录出院医疗记录、运营医疗记录死亡、疑难杂症、单一疾病、临床路径。26，新医疗改革，临床路径单病种管理电子病历绩效工资。27，医疗，教育，研究：医院管理：医疗发展史。28，医疗记录单纯为医院管理、医疗教育和研究服务的时代已经结束，第一次处理医疗纠纷、意外伤害事件等法律问题的证据作用和健康保险医疗支付中证明的作用越来越突出。对医疗记录书写质量的要求不再需要加强医院医疗质量内部监督和管理，更重要的是，医疗记录的质量受到患者和社会的批评和法律法规的制约。医疗记录是引起政府、医疗机构和社会关注的基本准则，第2

14、9章，医疗记录写作的第二部分，病历书写基本规范(卫生保健服务2010 11) 医疗机构病历管理规定(吕韦医疗词语2010 105)，30，医学教育临床实践管理暂行规定，出版背景：病历书写基本规范，山东省病历书写基本规范（2010年版）于2009年全国三级综合医院医疗记录质量特别评估实施山东省病历书写基本规范（2010年版）山东省医疗记录质量管理中心。31、严格遵守指导思想、相关法规，遵守卫生部相关规定，遵守医疗核心制度上国家医疗记录评价标准和要求，尽可能简单、明确、实用(不超过)的医疗记录习惯，满足各种要求。32，参考，病历书写基本规范，侵权责任法，山东省医疗护理文书书写规范，山东省医疗护理文

15、书书写规范，中华人民共和国执业医师法，中华人民共和国侵权责任法，医疗事故处理条例，病历书写基本规范，全国三级综合医院医疗记录评估标准(2009卫生部)，33，准备过程： 2010年2月-3月：起草 2010年4月：省，17省卫生局山东省医疗记录质量管理中心专家委员会委员2010年5月：医疗记录质量管理中心摘要，中心委员讨论2010年6月，35，山东省医疗记录填写基本规范(2010年版):共9张医疗记录填写基本要求门(紧急)医疗记录住院记录信息同意书填写要求、格式和样本处方(医生建议)，辅助检查报告报告报告报告报告医疗记录主页医疗专业医疗记录填写主要要求医疗记录管理和质量管理附录，36，一，医疗记录创建的基本要求，37，1，病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。38，2，钢笔颜色：蓝色黑色墨水，碳墨水：蓝色或黑色油水圆珠笔：复印。红色墨水笔：“取消”医疗命令签名、药敏皮肤检查、体温列表计算机打印医疗记录：符合医疗记录保存要求。39，3，文本：可以使用外语，没有中文、一般外语缩写和正式中文翻译的症状、征兆、疾病名称等。限制医学术语的使用，文字整洁，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。40，4，修正