过敏反应的诊断治疗

1、严重过敏反应的诊断的治疗,变应原特异免疫治疗是治疗变应性鼻炎(AR)的有效方式，临床疗效已得到较充分的论证。变应原特异性免疫治疗的过程中，可能出现局部或全身不适反应，其中最应受到高度重视的是严重过敏反应。,严重过敏反应指快速发作的致死性严重全身性过敏反应。一般而言，其终生患病率约为0.5%2%。鉴于有关严重过敏反应的诊断和治疗领域缺乏高水平的科学依据，国际知名专家在世界变态反应组织（World Allergy Organization，WAO ）支持下，综合来自6大洲100多位过敏科学或免疫学专家的意见，编写了WAO严重过敏反应诊疗指南，于2011年在J Allergy Clin Immrno

2、l 上发表，这是本领域首个国际诊疗指南,一、临床诊断标准,严重过敏反应的诊断主要依据突发病史，接触变应原或其他激发因素后迅速（数分钟至数小时）出现的特征症状和体征，病情在数分钟至数小时内快速进展。目前尚缺乏特异性的确诊检测项目，因此，实验室检测不作为诊断的必要条件。尽管严重过敏反应常出现累及多个器官的症状，但在特定条件下，突发单个器官症状也可诊断。诊断要点有3条，符合其中之一则很可能发生严重过敏反应。,1在较短时间内（数分钟至数小时）突然出现累及皮肤和/或黏膜组织的疾病，例如：全身性荨麻疹，瘙痒或潮红，唇、舌、悬雍垂肿胀等（图1A），以及至少下列两项中一项（图1B）：突发呼吸道症状和体征，例如

3、：气促、喘息、哮鸣、咳嗽、低氧血症等； （图1C）： 突发血压下降或终末器官功能障碍症状，例如：肌张力减退 （虚脱）、 大小便 失禁等。,2易感个体暴露于可能的变应原或其他激发因素后，突然发生（数分钟至数小时）至少两个下列情况（图2）；突发皮肤或黏膜症状和体征，例如：全身性荨麻疹，皮肤瘙痒潮红，唇、舌、悬雍垂肿胀等；突发呼吸道症状和体征，例如：气促、喘息、哮喘、咳嗽、低氧血症等；突发血压下降或终末器官功能障碍，例如：肌张力减退（虚脱），大小便失禁等；突发胃肠道症状，例如：痉挛性腹痛、呕吐等。导致上述情况的激发因素包括非IgE依赖的免疫性刺激，或非免疫性刺激（直接活化肥大细胞）等。,3易感个体暴

4、露于已知变应原后突发血压下降（数分钟至数小时）；婴幼儿和儿童血压 下降的定义是：低收缩压（年龄特异性）或者收缩压下降超过30%。儿童低收缩压的诊断标准是：1个月至1岁：收缩压低于70mmHg；1-10岁：收缩压于70 mmHg +（2年龄）；11-17岁：收缩压低于90 mmHg。需要注意的是，在婴幼儿和儿童，呼吸损伤比低血压或休克更常见，而且在休克最开始的表现中，心动过速比低血压更常见。心率正常值为：1-2岁：80-140次/min；3岁：80-120次/min；3岁以上：70-115次/min。成年人血压下降是收缩压低于90mmHg或血压下降超过基线值30%。值得注意的是，血压下降可能是昆

5、虫叮咬后发生严重过敏反应的唯一表现。而变应原免疫治疗后，全身荨麻疹可能是严重过敏反应的唯一初始表现。,二、初始治疗,治疗过程中强调及时应用肾上腺素。应常规制定诊断和治疗严重过敏反应的应急方案，可张贴在醒目处，经常开展模拟演练，强化医护配合。开始治疗时首先应尽可能去除激发因素，例如：停止静脉输入可能引起症状的药物。注意评估患者的循环、气道、呼吸情况、精神状态、皮肤表现和体重（图3）,迅速同时完成以下三个步骤（图4）：尽可能寻求帮助：如在医院内，呼叫复苏团队，若在社区医院，则呼叫急救中心（图4A）。向患者大腿中部前外侧肌肉注射1：1000肾上腺素（1mg/ml），剂量为0.01mg/Kg，成人最大

6、剂量为0.5mg,，儿童最大剂量为0.3mg；记录注射时的时间，必要时在5-15min后重复注射，多数患者需注射1-2次（图4B）。肾上腺素是治疗严重过敏反应的一线用药，应及时应用。,将患者置于卧位（如果存在呼吸不畅和 /或呕吐，可采用其他适当的体位），同时抬高患者下肢（图4C）。如果患者突然站立或坐起，可在数秒内致死。,如病情需要，应通过面罩或口咽通气道给予6-8L/min的高流量吸氧（图5A）。建立静脉通路可通过配备粗套管针头或导管，必要时快速输入NS1-2L，成人在开始的5-10min，按5-10ml/Kg输入；儿童按10ml/Kg输入（图5B）。,必要时还可以采用持续胸部按压施行心肺复

7、苏术（图5C），此处，密切监测患者血压、心率和心功能、呼吸状况和血氧饱和度，应尽可能进行连续监测（图5D）。,在成功初步救治严重过敏反应患者后，患者应留观多长时间并不严格规定，宜根据患者个体情况确定，一般而言，发生中度呼吸道或心血管损伤的患者，应至少留观4h，其他患者酌情留观8-10h，病情严重或迁延的患者，可留观数日。,三、后续治疗,发生急性严重过敏反应的患者出院后，应配备肾上腺素注射笔，书面告严重过敏反应的常见症状体征及其应对方法，以及出现紧急情况可联络的医疗机构信息。在无法获得肾上腺素自注射笔时，可考虑替代方式，例如给患者配备1ml注射器和肾上腺素安瓿，也可事先在注射器中吸入根据患者体重

8、计算的肾上腺素剂量，同时附以使用说明 。,在患者的长期后续治疗过程中，应重视过敏科和免疫学专家会诊。推荐患者经过专科医生评估，明确导致严重过敏反应的激发因素，必要时进行血清变应原特异性IgE检测和变应原皮肤试验，帮助确定导致严重过敏反应的激发因素。如果既往病史提示有明确变应原但检测呈阴性，可在数周至数月后重复检测。如果严重过敏反应由昆虫叮咬导致，可采用免疫治疗预防发作。,图1 严重过敏反应的发生部位A：全身；B：呼吸道；C血压下降或终末器官功能障碍 图2 严重过敏反应的症状和体征 A：全身荨麻疹；B：呼吸道症状体征：C：血压下降或终末器官功能障碍；D：胃肠道症状体征,图3 严重过敏反应的初始治疗 评估呼吸、循环、精神状态、皮肤以及体重等。图4 严重过敏反应初始治疗的3个步骤 A：呼叫；B：肌肉注射肾上腺素；C：仰卧抬高下肢 图