新版疾病分类与代码使用指南及主要诊断的选择

1、新版疾病分类与代码使用指南及主要诊断的选择,一、新版疾病分类与代码使用指南,二、主要诊断的选择,新版疾病分类与代码实施应用工作，是一项关系到各定点机构费用结算、参保人员医保待遇享受及医保结算制度改革的基础性工作。医务、病案、医保、信息、质控和HIS开发商等相关部门要相互协调 。 实质：与医保扣费、科室收入、医院收入直接相关。 医保作为“风向标”，其它保险、商业保险大多“跟风”,疾病分类与代码(GB/T14396-2001)等效采用世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10），广泛应用于医疗卫生服务、医疗保险、公安、民政等领域。 卫生信息标准化的一部分。 速成班。,疾病分类与代码

2、规定了疾病、损伤和中毒及其外部原因、与保健机构接触的非医疗理由和肿瘤形态学的分类与代码。 本标准适用于医疗卫生服务、医疗保障、人口管理等部门中，对疾病、伤残等分类，并用于信息处理与交换、统计分析。,我市省异地定点医院住院交易新版疾病分类与代码最迟于2013年9月1日前完成实施应用，门诊交易疾病分类与代码最迟于2013年11月1日前完成实施应用。 启用新版疾病分类与代码库的同时，停用老版代码库。 老版代码库允许医生选择合适诊断并且编码后修改诊断名称；新版代码库要求选择合适诊断并且编码，不得修改诊断名称。,疾病分类与代码将每年更新一次，对于卫生行政部门所关心的疾病给予重点扩展，对于有错误的编码给予

3、修正,疾病分类（Classification of Diseases）是将各种疾病按某些既定的原则归入类目及系统的方法。 6位数扩展编码表实际上是一个具有国际编码的医院常见疾病表，为了达到医院检索，医疗管理统计的目标，对疾病编码进行了细化扩展，使多数疾病达到一病一码的详细程度。,A01 类目,A01.4 亚目,A01.400 副伤寒 6位数扩展编码 尾码,疾病分类与代码理论上讲仍是一个分类表。由于把相同性质的疾病编到一个编码下，对于细节的问题可能会被忽略，如：部位不分左右、肿瘤要将部位和形态学分开写等。 疾病分类与代码是一组 6位数扩展编码，由于比较详细，具有一定的疾病命名的特性，也就是说有相

4、当多的疾病名称可以直接用于临床诊断。现在根据医保的要求，全部用于费用结算。,前三位编码为ICD-10类目码。3位数类目码具有实际意义，可以作为统计分类使用。 1 疾病(包括症状、体征和其他不明确情况)的编码范围从A00R99。 2 损伤和中毒性质的编码范围从S00T98。 3 损伤和中毒外部原因的编码范围从V01Y98。 4 影响健康状态和与保健机构接触的因素的编码范围从Z00Z99。 5 用于特殊目的的编码U00-U99。 6 肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800M998。在四位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：,关于尾码 “00”1,关于尾码 “00

5、”2,“00”编码一般不能作为医师的疾病详细诊断名称，如：A03.800 特指的细菌性痢疾。只可作为一个比较笼统的临床诊断名称，如：A02.900 沙门菌感染 除“00”外的其他6位数都是具体的常见的临床疾病诊断名称 ，一般可直接用于医师临床诊断,关于尾码 “00”3,尾码 “00”出现时，多伴有：“特指”、“其他”限定词，即比较笼统。 如：Q74.800，四肢其他先天性畸形 A04.800，特指细菌性肠道感染,别名,医疗机构为了自己使用方便，可以为疾病分类与代码建立别名表或别名库，也就是无论录入疾病的哪一个名称，甚至是简称，都可以把标准的名称，即疾病分类与代码所提供的名称显示出来。,别名的分

6、类,（1）完全等同型 梅尼埃病 迷路积水 美尼尔氏综合征 内淋巴积水 （2）归类型 儿童型重症肌无力 少年型重症肌无力 儿童眼肌型重症肌无力 儿童全身型重症肌无力 儿童脑干型重症肌无力,主码与附码1,当患者有多个诊断，只有一个主要诊断是主要编码，其他都是附加编码。主码是指该编码可以作为主要编码，也可以作为附加编码。附码是指该编码在任何情况下都只能作为附加编码，不能作为主要编码。,主码与附码2,损伤中毒的编码：损伤中毒的类型和性质作为主要编码，损伤中毒的外部原因作为附加编码，予以说明。其他诊断的编码仍为附加编码。如：股骨干骨折（主码S72.300），在脚手架上跌倒和跌落（附码W12.900） 肿

7、瘤的编码：解剖部位+恶性/良性肿瘤作为主要编码，肿瘤的形态学作为附加编码。其他诊断的编码仍为附加编码。如：肾恶性肿瘤（主码C64.x00），肾细胞癌（附码M83120/3）,唯一性,疾病主要编码是唯一性的，一个编码对应一个疾病名称；附加编码除“*”号编码外，也是唯一的。疾病名称除肿瘤外，是唯一的，因为部分肿瘤的部位编码与形态学编码的名称是一致的，如：单核细胞白血病。,A01 类目,A01.4 亚目,A01.400 副伤寒 6位数扩展编码 尾码,ICD-10的22章目录编码（3位数类目）；,1 强烈优先分类章：妊娠、分娩和产褥期并发症这章； 2 一般优先分类章：传染、肿瘤、精神和行为、围生期、先

8、天畸形、损伤中毒，本章优先于其他章； 3 身体系统章：8大或10大解剖系统章； 4 最后分类章：体征症状不明确这章，影响健康状态和与保健机构接触这章； 5 附加编码章：损伤与中毒外因章 诊断填写的顺序也应该参照上述顺序,临床诊断与疾病分类,临床诊断强调特质和个性 疾病分类强调类别和共性 二者并不完全一致，但规范的临床诊断还是必须的。 疾病分类与代码 V1.1版按照ICD10 要求，尽量做到了一病一码，达到了临床诊断与疾病分类的基本统一。,主要诊断：,主要诊断是指病人出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。其选择至关重要，将来甚至与单病种收费直接挂钩。但个别医生填

9、写比较随意，有的甚至创造性的填写一般专家都不敢填写的诊断，更有甚者误把人名或地名作为主要诊断。,一个合格的主要诊断，要求医生: 1.充分的医学知识； 2. 一个按ICD-10要求规范化的疾病名称和详尽疾病诊断； 3.一定的临床实践经验。,关于主要诊断,目前医生诊断填写不尽规范,左乳瘤 胃癌术后 消化道出血伴胃溃疡 骨折术后,常见错误,主要诊断填写顺序错误 主要诊断上填写多个独立诊断。如：鼻窦炎和鼻息肉（均手术），并列二个以上同样重要的诊断。 症状体征填写为主要诊断，疾病填写为次要诊断。 特异性：对于笼统性术语，选择有针对性或更为具体性的诊断 主要诊断的取舍： 选择怀疑诊断的症状或体征作主要诊断

10、,主要诊断的定义,主要诊断：所治疗的主要疾病。 一个完整的诊断应该包括：病因、病理、临床表现、解剖部位。 如：急性化脓性阑尾炎。但不是所有的诊断都要求这样书写。 应该尽量按照ICD-10要求书写规范化诊断,规范诊断的意义,国内国际交流 医院医疗研究教学 管理需求：是方便疾病分类，有利于等级医院检查时，疾病和操作技术的检索 医疗付款:特别是医保付款,诊断填写的一般顺序,主要治疗的疾病在前，未治的在后（手术操作等）； 严重的疾病在前，轻微的在后； 本科的疾病在前，他科的在后； 病因在前，症状在后。,1 总则：选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作主要诊断。 2 选择住院原因（病

11、因）作主要疾病编主要诊断。如有更严重的疾病或并发症，则编更严重的疾病或并发症。例：慢支伴感染、支气管哮喘、肺心，选慢支伴感染J44.0。感染才是住院的主要原因。 3主要治疗的疾病在前，未治的在后,4 医院感染 当医院感染成为此次治疗的主要疾病（原因）时，主要诊断选择医院感染，次要诊断选择住院疾病。后面的医院感染仍填医院感染。 5 并发症时也按此规则选择。 背景：医院感染、并发症比原发病更急更重。,6未确诊的疾病，如有症状体征时，选择症状体征作主要诊断 7疑诊的疾病按肯定的诊断编码，但烈性传染病、HIV可不这样操作。 8有多发诊断时，可用多发诊断。用于HIV病，损伤中毒章。 9 有合并诊断时，选

12、合并诊断，如急性阑尾炎伴穿孔。胃溃疡伴出血或穿孔。肾结石伴输尿管结石。胆囊结石合并胆囊炎。 10后遗症，如果不是当前治疗的主要疾病，则选后遗症的临床表现。 11急慢性情况，一般选择急性情况。,12 对于多处损伤，若能确定一个最重，则选这一个，否则选择多处损伤的综合编码。如：同一身体区域的不同损伤、不同身体区域的同一损伤。,13 内部损伤伴浅表性伤口或开放性损伤，选内部损伤。 14 颅骨骨折伴颅内损伤，选颅内损伤。 15 骨折伴开放性伤口，选骨折伴开放性伤口。 16 颅内出血伴损伤，选颅内出血。 17 妊娠分娩产褥期并发症:突出并发症,18恶性肿瘤,原发肿瘤伴有转移，如是首次就医，选择原发肿瘤。

13、 原发部位未指明的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或继发肿瘤为主要诊断（看化疗或放疗的部位）。如果是再次就诊或维持性治疗，选择化疗或放疗为主要诊断。 化疗或放疗期间死亡的，选择原发肿瘤为主要诊断（根本死因）。 肿瘤手术的，按手术部位（是否为原发部位或继发部位）确定主要诊断。（原则：不重复统计）,不仅要从临床上考虑，也要从管理、科研方面考虑。也就是从疾病分类、临床路径及单病种质量管理考虑。总之，应尽量反应医院医疗投入的强度。现实一点，从医疗收费方面考虑。,如何编码,1、选择合适的主要诊断； 2、输入汉字首字拼音，一般前5个汉

14、字首拼，在代码库里查找选择即可。有时，为避免无效成分的干扰，可以少输入几个首拼。 3、计算机根据诊断自动编码 如：化学性脑膜炎，输入HXXNM，选择编码G03.801,选择合适的主要诊断1,如何“靠”？ 肺小结节？“靠”肺肿物（R91.x02）、肺占位性病变（R91.x03） 重症颅脑损伤， “靠”弥漫性脑损伤（S06.200）、颅内损伤伴长时间昏迷（S06.700）,选择合适的主要诊断2,变换主导词 变应性支气管肺曲霉病，变态反应性支气管肺曲霉病（B44.101） 影像检查异常所见，标本异常所见，心电图异常，脑电图异常 慢性中耳炎：慢性化脓性中耳炎/慢性浆液性中耳炎/慢性粘液性中耳炎,肾囊肿

15、：单纯性肾囊肿/后天性肾囊肿 宫颈CINI、 II级：宫颈上皮内肿瘤I 、 II级 人流后残留：企图流产失败/药物流产失败 交界恶性肿瘤（低度恶性肿瘤）：动态未定肿瘤 XX骨开放性骨折：开放性XX骨骨折 上/下呼吸道感染：急性上/下呼吸道感染 放疗：恶性肿瘤术前放射治疗，恶性肿瘤术后放射治疗,肩袖损伤：急性，肩袖损伤 ； 慢性，旋转袖综合征或肩撞击综合征 高血压I、 II、 III级：高血压1、2、3级 胃肠炎：急性非感染性胃肠炎；感染性的分到 胃肠炎 慢性肾功能不全：慢性肾脏病2期 慢性肾功能不全,氮质血症期：慢性肾脏病1期 慢性肾功能衰竭,尿毒症期：慢性肾脏病5期,肾积水：特指肾盂积水 房

16、颤：心房颤动，阵发性心房纤颤 药物中毒：特指药物、药剂和生物制品中毒 杀虫剂中毒：杀虫剂毒性效应 沙门氏菌胃肠炎：沙门菌胃肠炎，v1.1版取消所有“氏” PICC肝素钠溶栓：血管通路装置调整和管理,选择合适的主要诊断3,添加有效成分 原发性、先天性、后天性、获得性、创伤性、非创伤性、急性、慢性。 如：膝外翻：先天性膝外翻/后天性膝外翻 肾缺如：先天性单侧肾缺如/先天性双测肾缺如,眼睑后天畸形：后天性眼内眦畸形/后天性眼外眦畸形 足后天畸形：后天性XX（下肢，髋关节等）畸形 视网膜裂孔：创伤性视网膜裂孔/非创伤性视网膜裂孔 硬膜外出血：创伤性硬膜外出血，非创伤性硬膜外出血 血管性血友病：获得性血

17、管性血友病 鱼鳞病(鱼鳞癣)：获得性鱼鳞癣,重症医学科相关疾病,多脏器功能障碍综合征（MODS）:感染性/非感染性多器官功能障碍综合征 多脏器功能衰竭(MOF):心脏呼吸衰竭 脓毒症: 脓毒血症 严重脓毒症:V1.1版中不突出严重/重症等,分类到脓毒血症 脓毒症休克:休克为体征,不可作为主诊断,应分类到脓毒血症,次诊断为感染性休克 急性呼吸窘迫综合征(ARDS):成人呼吸窘迫综合征 腹腔间室综合征（ACS）:腹腔间隔室综合征,关于术后,错误的写法：膀胱恶性肿瘤术后 正确的写法：主诊断：手术后恶性肿瘤的化学治疗。次诊断：膀胱恶性肿瘤个人史 错误的写法：尺骨骨折术后 正确的写法：取除骨折内固定装置

18、。 明确术后干什么?维持性治疗，化疗，放疗，对症治疗,简写、缩写与英文,冠心病：冠状动脉粥样硬化心脏病 SBE:亚急性心内膜炎 SLE：系统性红斑狼疮 CEA升高：癌胚抗原升高，血浆蛋白特指异常 SPA升高：前列腺抗体升高，血浆蛋白特指异常,无效成分与有效成分,左右，上下，前后，重症，等在ICD-10中均属无效成分。如（左）股骨干骨折 表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III属有效成分,外文与译名,ICD-10对于以人名或地名命名的疾病名称，是以人名或地名所在国的发音翻译的。如： 白塞氏综合征现译为贝赫切特综合征,容易混淆的疾病,创伤性、自发性（非创伤性）硬膜下血肿 创伤性肺水肿、创伤性

19、血胸,影响疾病名称的因素,医生书写习惯：颈椎病可以指颈椎所有疾患，但在骨科主要指颈椎间盘突出或颈椎间管狭窄。神经病也是如此。 随意书写：医生有创造性书写与众不同诊断的冲动，以体现疾病的特异性或诊断水平。 医院文化：师傅带教徒弟，其影响根深蒂固。如：异位妊娠写作宫外孕。,诊断不明确的疾病,往往为症状和体征 泌尿外科：血尿 消化内科：消瘦、腹痛 心血管内科：心律不齐，心悸，眩晕 肾内科：浮肿 急诊科：休克（尽量区分感染性休克、出血性休克）、发热 血液内科：血三系减少（急性造血功能抑制）、贫血 门诊医生较多应用,体检或检查,健康查体，体检：一般性医学检查 单项体检：眼检查、视觉检查、耳检查、牙科检查

20、、妇科检查 其它检查：放射科检查、实验室检查、特殊检查 为入学接受检查、征兵中新兵接受检查、就业前接受检查、为办驾驶执照接受检查 可疑恶性肿瘤观察,无特异性的诊断,盲：几乎眼科的疾病最终结局 聋：几乎耳科的疾病最终结局 全身功能衰竭 多脏器功能衰竭 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭,关于病与综合征1,国际疾病分类ICD10一般不主张选择病或综合征作为主要诊断，要选择的更有特异性或有针对性的诊断。 只有在没有更有特异性或有针对性的诊断时，才以病或综合征作为主要诊断。 如：急性冠脉综合征，如果有心绞痛或心肌梗死，就要选择心绞痛或心肌梗死。,关于病与综合征2,重叠综合征（OS）指的是患有两

21、种或两种以上结缔组织病间病情的重叠，亦称为重叠结缔组织病。 通常发生于6个弥漫性结缔组织病（CTD），即系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎 （RA）、抗J0-1综合征（DM/PM）、干燥综合征(PSS) 、结节性多动脉炎及风湿热的重叠，亦可由6个CTD与近缘病如白塞病、干燥综合征、脂膜炎相重叠 。,肿瘤与增生,肿瘤分类到肿瘤章，增生分类到身体系统章 子宫颈发育不良（CIN）、会阴发育不良（VIN）、阴道发育不良（VAIN）发育不良。发育不良、级分类到身体系统章，级分类到原位癌。,关于肿瘤1,肺恶性肿瘤：要求细分为肺上叶/中叶/下叶恶性肿瘤 胃恶性肿瘤：要求细分为贲门/胃底/胃体/胃大弯/胃小弯/胃窦/幽门恶性肿瘤 肠恶性肿瘤：要求细分为