胸痛病人的观察与

1、胸痛患者的观察和管理，2018.7.1。了解学习目标，了解胸痛的原因，熟悉临床症状，了解胸痛的紧急措施胸痛的定义和病因。胸痛的定义和特点，胸痛在急诊室是很常见的症状，胸痛主要是胸壁和胸腔内器官疾病引起的胸痛，少数会导致其他部位的病变引起的辐射痛。由于疼痛的极限值因个人而异，胸痛的程度可能与原发性疾病的严重程度完全不一致。其特点是急性发病、复杂原因、快速变化、高死亡率和预后是否及时抢救有关。急性胸痛包含致命疾病集，是需要重视的症状。1 .胸壁疾病急性皮炎，皮下蜂窝组织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肌炎，非化脓性肋软骨炎，肋间神经炎，外伤引起的肋骨骨折，紧张性气胸，白血病，多发性骨髓瘤等。2.心血管疾

2、病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心绞痛、急性心肌梗塞、急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层、梗阻性肥厚性脑病、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣病变、主动脉瘤、破裂、急性肺动脉栓塞、肺3.呼吸道疾病胸膜炎、肋膜炎、自发性气胸、肺炎、急性支气管炎、肺癌等。4.纵膈疾病纵横膜炎，纵横膜脓肿及纵横膜肿瘤等。5.其他颈椎病，胆囊炎，胆石症，膈肌脓肿，肝脓肿。脾梗塞，反流性食道炎，食管裂孔及食道癌等。发病机制、胸壁、胸腔等部位的各种病变和理化因素(如炎症、缺氧、组织坏死、机械压迫、异物、创伤、肿瘤等)分布在部位的感觉神经末梢，引起痛觉冲动，兴奋传递到大脑皮层的痛觉中枢，就会产生胸痛的感觉。另外，病内进入分布

3、体表的全神经和脊髓的同一部分，从嗅觉连接。内脏的刺激在大脑皮层中引起相应体表部位的痛觉，即放射痛或疼痛。1.急性冠状动脉综合征都是不稳定的动脉综合征，伴随着斑块内出血、斑块纤维帽破裂、血小板局部激活聚集(白色血栓)、纤维引起红色血栓、血管痉挛参与等次要病理变化。斑块发生第二次病理变化时，经常出现胸痛，胸痛发作初期其最终结果不确定。这些综合征的建议通过及时做出正确的临床判断和采取积极的治疗措施，可以大大降低死亡率。2.急性主动脉夹层的基础病理变化是遗传或代谢异常，如主动脉中层囊的退行性变化，辅助检查、1检查包括血液r、生化检查和心肌酶、肌钙蛋白、免疫检查。2.影像检查胸部x线透视和摄影：自发性气

4、胸和肋骨骨折的明确诊断。胸部CT、磁共振和超声心动图检查。3.纤维内窥镜纤维食管内镜和纤维支气管镜。4.心电图检查常规心电图对心肌急性缺血、损伤、坏死及心律失常的定性确认有重要意义。动态心电图和运动心电图(负荷检查):可用于早期冠心病的诊断和心脏功能评估。5.冠状动脉造影和肺动脉造影：有助于诊断急性肺栓塞。心包穿刺：用于急性心包炎的病因诊断和治疗。临床方面，1 .胸痛部位(1)心绞痛：疼痛大部分压在胸骨后、剑突下或心包上，延伸到左肩和左臂内侧、无名指及小指上，有时向颈部或下颚发射，并误认为是压痛。(2)主动脉夹层：可以延伸到颈部、背部、上肢、腹部、腰部、下肢辐射疼痛。(3)急性心包炎：伴随发烧

5、出现的更激烈、持续的心电胃痛往往是由左肩、背部、颈部或胃腹痛放射出来的。(4)胸膜炎：疼痛在腋窝和季节肋骨最重要，大部分是单侧胸痛，随着呼吸运动或咳嗽疼痛而增加。(5)胸壁病变：疼痛极限，病变部位更固定，明显压痛点。(6)肺梗塞：继发性胸骨后剧烈疼痛，通过向肩膀、颈部放射辐射，以呼吸运动加重。(7)自发性气胸：一侧胸部剧痛，位于患者侧腋下电线、腋窝和中线附近，向同侧肩膀放射。(8)肋间神经炎：沿肋间神经扭曲分布。(9)带状疱疹：水泡沿一根肋神经分布神经痛，疱疹不超过身体表面中线。(10)非化脓性肋软骨炎：进一步侵犯原发性、次生软骨、对称或不对称，形成单或多膨胀隆起。(11)食管及纵隔疾病：疼痛

6、在胸骨上，进食或吞咽时会加重。(。(12)颈椎病：疼痛位于胸部、背部和颈部，有手臂麻木、疼痛或眩晕。(13)腹部病变：胸骨主要位于右胸和下胸，可向肩膀放射。临床方面，2 .胸痛的性质(1)心绞痛：突然发作的挤压疼痛，发作时间短1-5分钟。(2)心肌梗塞：比心绞痛更激烈、更恐怖、更频繁的死亡感的难治性疼痛，发作时胸痛的时间超过30分钟或持续几个小时，往往无法缓解。(3)急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞或其间的临床症状。(4)主动脉夹层：第一中间层撕裂部分的突发性、无法忍受的剧烈、持续的疼痛从一开始就达到了疼痛的顶峰。有时很难分辨急性心肌梗塞的胸痛。(5)干性(纤维素性)胸膜炎：尖

7、锐的刺痛或撕裂疼痛。(6)心脏神经症：部位总是不固定。有宽或有限的胸痛，胸部压迫，气节，疼痛是针灸或银痛。(7)胸膜转移：日夜疼痛，难以忍受。(8)带状疱疹：激烈到无法忍受用刀割伤或烧灼般的疼痛。(。(9)肺梗塞：突然剧烈疼痛、酸痛、呼吸困难和蓝色症。(10)肺癌：胸部压迫或隐痛。(11)食道炎：燃烧的疼痛。(12)纵隔膜肿瘤和食道癌：疼痛表示伴随吞咽困难的进行性隐遁症和郁闷。(13)骨痛：疼痛或锥形疼痛。临床方面，3 .胸痛的诱导及缓解因素(1)心绞痛：可能由各种因素引起，休息1-5分钟，含有硝化甘油，对心肌梗塞的疼痛无效。(2)自发性气胸和主动脉夹层：经常发生严重咳嗽、突然力量、情绪波动。

8、(3)胸膜炎及急性心包炎：深呼吸、咳嗽、吞咽恶化，症状与姿势变化有关，仰卧位时加重，坐位或前倾时减少。(4)胸壁病变：可能因胸腔运动而恶化。(5)反流性食道炎：吃饱后出现，仰卧或俯卧的姿势增加，服用抗酸剂或动力剂后可能减少或消失。(6)心脏神经症：年轻女性看得更多，由精神因素诱发，由劳动因素诱发的人更多，发生在疲劳后，而不是劳动当时。症状包括咳嗽或呼吸困难，肺叶肺炎，自发性气胸，肺结核，渗出性胸膜炎和肺栓塞。伴有脉搏、上肢或上肢血压和脉搏的心肌梗死中出现的窒息感、出汗、呼吸困难、心悸的心绞痛、烦躁、恶心和呕吐的主动脉夹层明显不对称，由夹层动脉瘤和主动脉瘤破裂引起的颈内出血和蓝色症、咯血、急性肺

9、栓塞中出现的突然呼吸困难和冲击，包括吞咽困难或吞咽痛、吞咽困难急救原则，1。胸痛患者访问时应优先处理，怀疑急性冠脉综合征或主动脉夹层，迅速奋进。2.查明原因，缓解胸痛，进行原因治疗和大症状治疗。(1)急性心肌梗塞：应立即限制活动，在发病24小时内绝对卧床休息，提供心脏电监测、氧气吸收、开放静脉通道等。(2)急性主动脉夹层：治疗原则是延迟主动脉夹层的持续分离，停止，保护相关的靶器官，降低死亡率。(3)心脏压力塞：尽快做手术，释放心脏的压力是结构成功的关键。(4)急性肺栓塞：第一是排出肺内栓塞，稳定肺动脉闭锁引起的循环障碍，第二是再灌注疗法。(5)少量不紧张气胸：吸氧，休息后逐渐吸收。急救措施，1

10、。即时间号(1)姿势和休息：立即停止活动，躺在床上休息，有助于减少心肌氧消耗和交感神经兴奋，缓解疼痛。为了呼吸运动及缓解疼痛，优选地坐或半躺的位置。建议患者不要突然改变姿势，以免严重咳嗽、深呼吸或诱发胸部疼痛。(2)环境：保持环境安静，限制访问，减少不良刺激。(3)吸氧：鼻管和口罩供应氧气，氧气流量增加2-5L/min心肌氧的供应，缓解缺血和疼痛。(4)确立静脉路径：确保有效治疗的具体实施。(5)观察状态：监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，进行心电图检查，判断是否患有心血管疾病。2.病因和治疗方法对不同的病因采取解除胸痛的护理措施。(1)感染性疾病患者：按照医生的指示，服用消炎药和抗结核药。(

11、2)心绞痛患者：冠状动脉治疗的扩大，增加心肌血液供应，减少心肌氧消耗。(3)急性冠状动脉综合征患者：需要紧急溶栓药物的患者最好及时获得心血管疾病治疗室(CCU)或重症监护室(ICU)的收入。改善冠状动脉血管血液供应，降低心肌耗氧量。与医生一起进行溶栓或抗凝治疗，防止梗塞发展。急诊经皮冠状动脉成形术恢复心肌再灌注。急救措施，(4)肋骨骨折1)单肋骨骨折：局部粘合固定制动或长胸带包扎，减少骨折摩擦，起到止痛药和固定的作用，部分封闭为2% procain。(2)多处骨折：厚敷料覆盖伤口，用加压绷带固定。(3)开放性肋骨骨折：胸壁伤口要完全清洁固定。(5)更多气胸：立即准备胸腔穿刺排气，继续胸腔闭式引流，使其成为闭合性气胸。胸腔引流后，如果气体流出持续，应立即进行