ACTION亚组结果和临床意义-修改版

1、A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,拜新同治疗冠心病的国际临床研究 高血压亚组分析,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,北京阜外医院 心内科 刘国仗,迄今为止第一个治疗冠心病/稳定型心绞痛的大型 临床研究 设计目的旨在评价拜新同对于冠心病患者的安全 性和有效性 所有入选患者均接受当时公认的冠心病最佳治疗 52%的患者有高血压，n=3,977，其血压基线值151/85mmHg,试验设计,

2、试验设计,在冠心病最佳基础治疗之上加用 安慰剂每天一次 n=3,840,在冠心病最佳基础治疗之上加用 拜新同3060mg每天一次 n=3,825,0,1,2,3,4,5,年,研究结束,稳定性心绞痛患者 年龄35 岁 n=7,665,6,Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032.,试验设计,随机入组7,665名患者,7,661 名患者 进入亚组分析,4名患者被排除,3,977 名患者基线高血压,3,684 名患者基线血压正常,1,975名患者 拜新同组,2,002名 对照组,患者

3、选择,Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032.,心功能正常的冠心病/稳定型心绞痛患者 已确诊的CAD 射血分数 40% 临床上常见的CHD患者,两组病人基础状况匹配均衡,48.2 (6.4),48.3 (6.4),平均射血分数 （标准差）,64.4 (10.3),64.3 (10.3),平均心率 (beats/min)（标准差）,79.8 (9.5),79.9 (9.4),平均舒张压 (mmHg)（标准差）,137.6 (18.6),137.3 (18.8),平均收缩压 (m

4、mHg)（标准差）,14 (545),15 (565),糖尿病 (%, n),92 (3,526),93 (3,544),心绞痛发作 (%, n),17 (646),16 (616),运动试验阳性 (%, n),20 (759),20 (766),CABG/PTCA (%, n),50 (1,924),52 (1,974),心梗史 (%, n),63.4 (9.3),63.5 (9.3),平均年龄（岁）（标准差）,对照组,拜新同组,52 (2,002),52 (1,975),高血压 (%, n),动脉粥样硬化斑块,ACTION 研究入选患者为动脉粥样硬化晚期,心绞痛发作占93%,ACTION入

5、选 患者血管状态,冠心病伴高血压患者CVD危险程度更高,风险因数 正常血压组 高血压组 P 值 n=3,684 n= 3,977 总胆固醇5mmol/L (%) 61 66 0.001 体重指数 30Kg/m2 (%) 19 26 0.001 糖尿病(%) 12 17 0.001 用胰岛素史(%) 2 2.7 0.04 平均心率 63.5(10.0) 65.1 (10.5) 0.003,患者已采取CHD现代强化治疗,基线用药情况(%) 患者(%) 抗心绞痛 99 降脂治疗 68 阿司匹林 86 -受体阻滞剂 80,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, e

6、t al. Lancet 2004;364:84957.,试验预先设定的观察终点 从未更改过,一级有效性终点,全因死亡 致残性脑卒中 心梗,一级安全性终点,1) 全因死亡，任何心血管事件或介入操作 (一级有效性终点 冠脉造影，PCI, CABG) 2) 任何血管事件或介入操作: CV 死亡 急性MI 顽固性心绞痛 外周血管事件 致残性卒中 PCI CABG 3) 任何心血管事件 (一级有效性终点非 CV 死亡),二级有效性终点,全因死亡 心梗 心衰 致残性脑卒中 顽固性心绞痛 外周血管重建术,Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur He

7、art J 1998;19(suppl I):I2032.,ACTION ：一项科学严谨的临床试验,迄今最大规模的针对稳定型心绞痛患者抗心绞痛药物治疗的随机临床试验 7,665 名患者 样本量大， 38,000 患者年 平均随诊时间长达 5 年 由独立的研究调查委员会执行 直至试验结束原试验方案没有变化,试验结果,拜新同对冠心病患者的降压疗效 拜新同对冠心病患者临床终点事件的影响 拜新同在冠心病患者中的耐受性,拜新同提供了更好的降压疗效 使血压平均减少了14.5/7.0 mmHg 对照组在随访期间同时积极进行降压治疗,高血压组：拜新同对联合终点的有益影响,0.6,0.8,1,1.2,1.4,拜

8、新同更优,对照组更优, 11, 10, 17, 8, 13,变化率 (%),风险比 (95% CI),对照组,拜新同组,610,846,450,345,500,0.008,376,任何心血管事件,NS,317,一级安全性终点,0.015,439,一级有效性终点,0.05,0.05,P,546,任何血管事件或介入操作,768,全因死亡，任何心血管事件或介入操作,发生事件患者数 (n),终点,拜新同显著降低高血压伴冠心病患者 一级终点事件,在样本量大的高血压亚组中显著降低一级终点事件 终点事件包括全因死亡，心梗，顽固型心绞痛，心衰,致残性卒中，外周血管重建术,13%,拜新同进一步 减低心血管风险,

9、Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,P0.05,拜新同显著降低单独终点, 28,171,123,任何卒中或 TIA, 10, 6, 16, 8, 33, 38, 23, 2, 2, 6,变化率 (%),风险比 (95% CI),发生事件患者数 (n),单独终点,对照组,拜新同,75,50,致残性卒中,76,82,外周血管事件,545,464,冠脉造影,203,190,PCI,182,163,CABG,114,112,心血管死亡,149,146,急性心梗,76,91,178,47,新发心衰,70

10、,顽固性心绞痛,188,全因死亡,0.4,1,1.6,2.2,对照组更优,拜新同更优,拜新同显著 减少新发心力衰竭发生,38%,显著减少CHD伴高血压患者心衰发生 拜新同是唯一被证实能够减少心衰发生的CCB,P0.05,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,拜新同显著减少致残性卒中发生率,显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率 严格的诊断指征,33%,P0.05,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;2

11、3(3):641-8.,正常血压的冠心病患者依然从拜新同治疗中获益,0.6,0.8,1,1.2,1.4,拜新同组更优,对照组更优,风险比 (95% CI),对照组,拜新同组,511,737,286,213,368,317,任何心血管事件,244,一级安全性终点,364,一级有效性终点,479,任何血管事件或介入操作,670,全因死亡，任何心血管事件或介入操作,发生事件患者数 (n),终点,NS,NS,NS,P值,0.05,0.05,拜新同具有良好的耐受性,拜新同拥有良好的治疗耐受性 ，高达79的受试者坚持服用（60 mg qd）,总结（高血压组）,对已接受现代强化治疗的冠心病伴高血压患者，拜新

12、同的安全性和有效性被证实 进一步减低一级终点事件发生率 13% 进一步减低新发心衰发生率 38% 进一步减低致残性卒中 33% 拜新同对高血压伴冠心病患者的降压疗效卓越：使血压平均降低14.5/7.0 mmHg,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,正常血压的冠心病患者依然从拜新同治疗中获益 对全因死亡、心血管死亡及心梗发生率均无不良影响 进一步显著减少血管事件 血管重建治疗 脑卒中及TIA,总结（正常血压组）,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al

13、. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,拜新同在冠心病患者中的耐受性：拥有良好的治疗耐受性 ，高达79的受试者坚持服用拜新同（60 mg qd）,总结（所有CHD患者）,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,ACTION高血压亚组,对临床实践的指导意义,ACTION临床意义(一),在已经实施降压治疗的稳定型冠心病伴高血压患者,硝苯地平控释片(拜新同)能进一步有效地降低血压，有益于冠心病患者的血压控制与达标,对照组也积极运用其他降压药物治疗，但降压疗效不

14、如拜新同组显著,15,12,9,6,3,0,3,6,拜新同组,与基线时比较BP 变化率 (mmHg),收缩压 舒张压,对照组,拜新同降压疗效显著,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,ACTION临床意义(二),稳定型冠心病合并高血压具有较高的心血管危险, 拜新同有效阻止或减轻患者病情进展，并显著降低心脑血管病事件。这种治疗益处来自拜新同有效降低血压和抗心绞痛、抗动脉粥样硬化的作用,CHD死亡率与收缩压和舒张压的关系: 七个国家研究,美国 北欧 地中海南欧 内陆南欧 塞尔维亚 日本,C

15、HD致死率 （每一万患者年）,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,ACTION:冠心病合并高血压患者升高的心血管危险 (对照组 /100患者年),高血压 血压正常 高血压 /血压正常 心血管死亡 1.16 0.69 1.68 心肌梗死 1.56 1.21 1.29 心力衰竭 0.78 0.50 1.56 脑卒中 1.81 0.97 1.87 致残性脑卒中 0.77 0.26 2.96,在高血压亚组中显著降低一级终点事件,在高血压亚组显著降低一级终点事件 终点事件包括全因死亡，心梗，顽固型心绞痛，心衰,致残性卒中，外周血管重建术,13%,硝苯地平控释片进一步减低心血管事件风险,Poole-W

16、ilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,对血压正常的冠心病患者获得的临床益处 来自于拜新同的抗心绞痛与抗AS*作用,0.6,0.8,1,1.2,1.4,拜新同组更优,对照组更优,风险比 (95% CI),对照组,拜新同组,523 565,737 846,431 464,冠脉造影 血压正常组 高血压组,670 768,全因死亡，任何心血管事件或血管重建 血压正常组 高血压组,发生事件患者数 (n),终点,189 182,131 163,CABG 血压正常组 高血压组,*动脉粥样硬化,Lubsen J, Wagen

17、er G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,21%,32%,P0.05,P0.05,CAMELOT结果：主要终点的降低主要来自于冠脉重建和因心绞痛住院的减少,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,31% 0.003 16.6% 23.1%,27% 0.03 11.8% 15.7% 42% 0.002 7.7% 12.8% NM NS 2.1% 2.9% NM NS 0.9% 1.8% NM NS 0.8% 0.3% NM NS 0.5% 0.8% NM 0.04 0.0% 0.6% NM NS 0.8% 0.3%,5

18、1% 0.002 4.1% 7.9% NM 0.82 1.1% 0.9%,NM=因报告事件过少，无意义,风险比 (95% CI),氨氯地平,安慰剂,2年事件发生率,风险降低%,P 值,主要心血管不良事件,组成主要终点事件的单项因素 冠状动脉血运重建 因心绞痛住院 非致死性心肌梗死 卒中或TIA 心血管死亡 因慢性心力衰竭住院 心脏骤停复苏 薪发外周血管病变,次要终点 基线植入支架后血运重建 所有原因死亡,氨氯地平更优,安慰剂更优,ACTION临床意义(三),在稳定型冠心病合并高血压患者, 拜新同能够显著降低需住院治疗的心力衰竭发生率,首次在前瞻性试验中显示这种治疗益处,拜新同显著 减少新发心力衰竭发生,38%,显著减少CHD伴高血压患者心衰发生 拜新同是唯一被证实能够减少心衰发生的CCB,P0.05,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,欧洲ESC冠心病指南（稳定型心绞