早期胃癌粘膜下浸润内镜特点

1、延迟符号,EGC浸润深度内镜诊断 Early Gastric Cancer: Endoscopic Diagnosis of Depth of Invasion,延迟符号,早期胃癌ESD治疗适应症,M, intramucosal; SM submucosal; UL ulcer finding SM1 500um,普通内镜诊断价值,01,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,Gastrointestinal Endoscopy, 2011, 73(5):917-27.,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,粘膜内癌的内镜特点： A, 表面光滑隆起. B, 浅凹陷. C, B图内镜染色.

2、 D, 病灶边缘轻微隆起.,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,粘膜下癌的内镜特点： A, 表面不规则/结节样隆起； B,表面不规则/结节样凹陷； C, 深溃疡伴有边缘明显抬高； D, 粘膜皱襞融合； E, 突然中断的粘膜皱襞； F, 杵状粘膜皱襞,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,Accuracy rates with regard to characteristic endoscopic criteria for mucosal and submucosal cancers,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,Accuracy rates with regard to

3、characteristic endoscopic criteria for mucosal and submucosal cancers,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,单因素分析： 位于上1/3的扁平及凹陷型病变； 病变大小1cm； 病理提示未分化型； 粘膜下浸润（特别是SM2和SM3） 多因素分析： 扁平及凹陷型病变； 病变大小（12cm） 粘膜下浸润,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,浸润预测标准： M-Sm1：未见任一内镜特点； Sm2 ：存在2个及以上内镜特点； 可疑：存在1个内镜

4、特点,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,粘膜硬化、表明不规则、边缘隆起、皱襞增厚与SM2浸润相关。,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,“The non-extension sign” 当胃壁被大量气体充分扩张后： M-SM1癌和SM2癌周围粘膜将横向扩展变得平坦； SM2癌内镜下特点： （1）SM2浸润区域粘膜不扩展并形成梯度差； （2）SM2浸润区域粘膜皱襞聚集并形成高度差,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,胃壁充分扩张定义： 达到以下1或2条标准： （1）胃体大弯皱襞完全伸展（ full extension of the f

5、olds on the greater curvature of the gastric corpus; ） （2）EGC周围血管可以清楚显现（ extension until blood vessels surrounding the EGC can be clearly delineated ）,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,a. 0-IIa + IIc type SM2 cancer. b. Classical non-extension sign. The SM2-invasive area is not extended and forms a trapezoid ele

6、vation; mucosal folds converge and become elevated c. Histological findings. SM2 depth 2000 lm,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,This yielded a sensitivity of 92.0 % , a specificity of 97.7 % , a positive predictive value of 85.9 % , a negative predictive value of 98.8 %, a diagnostic accura

7、cy of 96.9 %.,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,在M-SM1癌合并溃疡疤痕时，内镜下也可见皱襞纠集，导致形成与“The non-extension sign”像类似的内镜外观。 由于炎症纤维化在粘膜下层有疤痕至周围逐渐变粗，所以在粘膜下层内不会形成局部的增厚，因此也不会出现梯度差。纠集的皱襞沿着溃疡中心直线聚集，因此也不会出现梯度差。,延迟符号,普通内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,EUS诊断EGC浸润深度价值,EUS only has a relatively low accuracy for staging the depth of invasion in EGC

8、s,不同分型诊断要点,02,延迟符号,0-I 型病变观察特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,延迟符号,0-IIa 型病变观察特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,0-IIa 病变中 1、表面平滑，无颗粒样等变化或残留胃小区样粘膜结构（粘膜内癌）； 2、伴有结节隆起、深度凹陷、溃疡等（粘膜下浸润癌）； 3、在中央部有浅凹陷、颗粒样隆起，需调节空气量检查粘膜有无硬化。,延迟符号,0-IIc 型病变观察特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,癌浸润到粘膜下层，会出现凹陷内的凹凸不平和胃壁僵硬等。 出现以下情况，需怀疑粘膜下浸润： 1、凹陷内存在平缓的隆起（增厚）和粗大结节，凹

9、陷内存在更深的凹陷； 2、胃壁伸展不良； 3、皱襞融合、肿大，凹陷边缘呈粘膜下肿瘤样隆起。 合并溃疡疤痕的IIc 型癌，虽是粘膜内癌，仍会出现胃壁伸展不良，需结合1和3诊断粘膜下浸润。,延迟符号,0-IIc 型病变观察特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,凹陷内伴随更深凹陷的，则判断凹陷部分有粘膜下浸润； 凹陷内有隆起的，如起始部位有明显的中部辨析则为黏膜内癌；若为平缓的突起则判断粘膜下层浸润癌。,延迟符号,0-IIc 型病变观察特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,剩余粘膜： 高度与IIc 周围非肿瘤粘膜高度相同； 有明确边界； 表面平坦； 易多发； 常见皱襞集中于一点； 多

10、见于未分化型IIc； 较少见于浸润深度较深的癌，可见于黏膜内癌,延迟符号,0-IIc 型病变观察特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,a.胃体上部前壁褪色凹陷性病变，凹陷内伴有斑片状发红； b.凹陷内凹凸不平和皱襞集中清楚，与普通内镜相比病变边界不清楚，未见皱襞融合和SMT样隆起； c.NBI放大表面构造不清，有异常血管，未形成网格状，诊断未分化型腺癌。,延迟符号,0-IIc 型病变观察特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,a.胃体上部后壁褪色边界不清的不规则凹陷性病变，伴有边缘隆起，凹陷内有易出血的发红而平缓的隆起； b. 凹陷内表面构造不清，和周围粘膜分界清楚； c.表面构

11、造不清，有粗细不等，走形不规则的异常血管。 d.可见中央到后壁侧较厚。,延迟符号,0-IIc 型病变观察特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,胃体中部小弯侧伴有皱襞集中的溃疡性病变，周围有不整齐发红区域,改变充气量和观察角度，可见溃疡周围呈粘膜下肿瘤样隆起（台状上举）,延迟符号,0-III 型病变观察特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,1、单纯0-III 型病变很少，多为混合型（0-III+IIc 型、0-IIc+III型等）。 2、癌细胞通常不存在溃疡底部，存在于溃疡边缘（0-IIc 部分），因此即使溃疡（0-III部分）很深，边缘部分凹陷部分（0-IIc 部分）为粘膜内病

12、变，仍诊断为M。,恶性周期： 癌性溃疡也会反复再生、愈合、疤痕化，随着溃疡的治愈，IIc部分变得更加清楚。,延迟符号,溃疡性病变鉴别要点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,延迟符号,大体所见隆起型癌浸润特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,延迟符号,大体所见凹陷型癌浸润特点,早期胃癌内镜诊断的方法和策略 小山恒男,特殊内镜诊断价值,03,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,a mesh pattern, consisting of mesh-like connected microvessels the mesh pattern w

13、as subdivided into three types: (a) a complete mesh pattern; (b) an incomplete mesh pattern ; (c) an irregular mesh pattern.,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,The loop pattern showed loop-forming microvessels at the tips of tubule-like or villus-like mucosal structures which were associated with branched pits. T

14、his pattern was subdivided (a) the villiform pattern; (b)the gyriform pattern; (c) the fusion pattern.,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,The interrupted pattern showed broken and short irregular microvessels, which differed from the mesh pattern or the loop pattern, and the mucosal structure could not be imaged

15、from this microvessel pattern,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,92.3% (12/13) of lesions that showed an interrupted pattern were submucosal differentiated adenocarcinoma and 7.7% (1/13) were mucosal differentiated adenocarcinoma.,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,Endoscopic view of a cardiac cancer. (b) Magnifying endoscopic

16、 view of the lesion in (a).An interrupted pattern is shown (inside yellow circle). (c) Histological appearance of the resected specimen, showing submucosal invasive cancer.,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,MS 可分为 管状（Oval） 乳头状（Papillary） 损毁状（Destrutive） 缺失状（Absent）,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,黏膜内癌M

17、S主要为管状； 粘膜下癌MS主要为毁损状,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,A 胃体中部可见 0-IIa+IIc 病变； B 放大下可见 MV 为 FNP，MS 局部可见 Destructive 型； C 病理提示：高分化腺癌伴 SM 深部浸润,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,Typical fndings of indicator non-structure. A conventional endoscopic image showing a 10-mm red IIc lesion in

18、the lesser curvature of the gastric antrum. (B) A preoperative NBI magnifying endoscopic image (x80) of the SM2 invasion site showing an obscure fine mucosal structure. (C) Acetic acid spraying enabled clear visualization glandular ducts and revealed a non-structure area (surrounded by a red line),延

19、迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,Typical fndings of indicator scattery vessel. A conventional endoscopic images showing a 15-mm erosive IIc lesion in the greater curvature of the gastric antrum. (B) A preoperative NBI magnifying endoscopic image (x60) of the SM2 invasion site showing two or more scattered blood

20、vessels (in the red circle and arrows) in an area with obscure fine mucosal structure,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,Typical fndings of indicator multi-caliber vessel. (A) A conventional endoscopic image showing a 25-mm red IIc lesion in the anterior wall of the gastric angle in which clipping hemostasis had

21、been performed by a previous surgeon. (C) A preoperative NBI-ME (x80) of the SM2 invasion site showing an abnormally dilated and tortuous blood vessel (surrounded by a red line) with a diameter twice or more that of surrounding tumor vessels. This abnormal blood vessel was named a multi-caliber vess

22、el,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,Relationship between indicators and invasion depth. (A) Depressed type: all three indicators were signifcantly more frequent in SM2 than in SM1 cases (p0.05),延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,Relationship between indicator scores and invasion depth. (A)Depressed type: all the patients wit

23、h a score of 2 points had SM2 cancer, indicating a signifcant difference in score distribution between SM1 and SM2 cases (p0.05).,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,ME+NBI 观察到的扩张血管 DV，作为评价黏膜下浸润早癌预测因子， DV 定义为癌灶出现直径大于其余不规则血管直径 3 倍血管,延迟符号,特殊内镜诊断EGC浸润深度价值,该因子优点在于简单、适用，缺点在于敏感度低，需结合其他因素共同判断。,病例分析,04,延迟符号,病例分析1,“胃癌根治标本”胃小弯浅表隆起型中分化