患者病情评估及转诊转科培训

1、.患者病情评价和转诊转科研修，单县中心医院医事课2013年10月2日，患者病情评价制度，一、目的二、评价范围三、评价重点环节四、评价记录五、通知要求六、评价期限要求七、注意事项。 患者病情评估制度、一、目的：患者可以从住院和全诊疗中得到医务人员的客观科学病情评估，医务人员可以根据评估结果制定适时科学的诊疗和护理计划。 评价手段：咨询病史、体格检查、相关辅助检查等，评价操作规范和程序，由有资格执行患者病情评价的注册医生和护理人员实施。 住院病情的评估由诊疗长、主治医生和主诊医生两人以上完成的危重患者，由主治医生以上的职务人员与主治医生一起完成，在特殊情况下上级医生未到达的情况下，由一名现场医生完

2、成，上级医生可以重新讨论，签字认可。 住院期间病情的评估、治疗、手术效果的评估，由手术医生或主治医生一个人进行的出院前的评估，必须由主治医生以上的职务人员参加。患者病情评估制度、二、评估范围：所有住院患者的重点：新住院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再住院患者、非计划再手术患者、出院前评估等。患者病情评估制度、三、评估重点环节1、门诊患者评估2、新住院患者首次病情评估3、首次上级医生诊室进行患者病情评估的住院医生病情评估、批准诊疗方案的适应性4、手术患者术前、术后病情评估5、住院患者病情变化时， 实施严重救治6、应用新诊疗技术的诊疗效果7、病情阶段总结8、进行出院前病情

3、评估，执行患者病情评估者的职责(1)在科主任(护士长)的指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，写医生的指示和病历。 (二)随时掌握患者的病情变化，根据病情变化和疾病诊疗流程，及时对患者进行病情评价。 (3)在进行患者病情评估的过程中，要采取有效措施，保护患者的隐私。 执行患者病情评价者的职责，(4)评价结果必须通知患者或其委托人，患者不知道或不知道的，必须通知患者委托的家人或其直系亲属，必要时必须取得其知情同意。 (5)积极参加患者病情评估专业教育、训练，掌握专业病情评估知识和技能，定期参与评估，持续改善评估质量。患者病情评价制度、四、评价记录将患者评价结果记录在病历中，指导对患者的诊疗活动。

4、记录文件形式：门诊患者进行评价，将直接评价方式和结论记录在门诊病历中设计有住院患者评价、专用表的评价项目，如果没有采用专用表的专用表，则记录在过程记录中。 记录上要注明“病情评价”这个字。 例如，XXX主任医生检查房间，查看病情评价记录，患者病情评价制度，五，告知要求：在第一次评价结果上填写“病情评价记录表”，告知患者和委托人的其他评价结果的告知关系知情同意书，谈话记录，专用病情评价表(麻醉等级、 所有评价结果必须通知患者或其病情委托人，患者不知道或不知道的，必须通知委托的家人或亲人。患者病情评估制度、六、评估时限要求：一般患者病情综合评估在8小时内完成，急救患者在1小时内完成，ICU患者在1

5、5分钟内完成，对除特殊情况外的严重患者实施患者病情评估，根据患者病情变化定期评估，随机评估。 及时调整治疗方案，确保患者的安全。、患者病情评估制度、七、注意事项： 1、患者住院评估后，如果我院无法否定治疗或治疗效果，应立即与家人联系，在我院或转院协商治疗，进行必要的知情同意。 2、麻醉科手术室实施手术风险评价制度，对手术科患者进行手术风险评价，手术科要求在术前总结、术前讨论中进行评价，及时调整诊疗方案。 手术前实施患者病情评价，术前主管医生按照手术风险评价表的内容评价患者。患者病情评价制度、3、临床医生不仅要正确科学地评价患者的病情，还应该正确客观地评价患者的心理状况，全面地测量患者的心理状况

6、，登记、记录可能需要心理指导的患者，根据需要提供相应的心理支援。 4、对患者住院后发生的特殊情况，应立即咨询上级医生，委托科主任重新评价。 可以根据需要申请会议，集体进行评价。5、对出院患者进行出院前评价，完成出院记录，评价内容有患者的现状、疗效、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项、未解决的问题等。医生评价患者的病情；(1)医生评价患者的病情主要通过病史、体格检查和相关辅助检查等手段。 (二)按照有关制度，在规定的时限内完成首次病程记录、住院记录等病历。 新住院患者必须在住院8小时内完成患者的病情评估。 (3)手术(或介入诊疗)患者应该在术前按照手术风险评估制度进行术前评价。 (四)患者住院

7、后发生病情、病危等特殊情况，主管医生必须立即咨询上级医生，康妮必须有组织地重新评价。 根据需要申请医院整体会议，进行集体评价。 (5)住院时间30天的患者，15天内再住院的患者，再手术患者，主管医生应按照相应的评价要求进行病情评价，重点评价患者的长期住院、再住院的原因、再手术的原因。 (6)患者住院正确评价后，如果不能否定我院治疗和治疗的效果，应该立即和家人联系，在我院和转院协商治疗，进行必要的知情同意。 对出院患者进行出院前的评价，完成出院记录，评价内容有患者的现状、疗效、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项、未解决的问题等。 (1)初次评价： 1，责任护士在患者住院后2小时内完成初次评价和

8、记录，主要内容为生理状态； 心理状态费用支付和经济状况营养状况自我管理能力和活动耐受力患者的安全性家庭支持教育需求疼痛和症状管理出院后的看护人和居住状况。 2 .鼓励患者/家属参加制定和实施治疗护理计划，并提供必要的教育和援助。 (2)重估1、护士至少在每班危重，手术前一天、手术当天、手术后三天内对患者进行评估、记录，主要内容是按照医生的指示定期测定生命体征生理状态心理状态营养状况自我管理能力和活动耐受患者的安全性家庭支持教育需要疼痛和症状管理治疗谊关于转诊转科的研修、转科制度、一、住院患者患的病，关于其他专科的范围，要请相关科来就诊。 被请到诊疗科就诊，同意转科后，主管医生可以向医疗领导、科

9、主任报告，同意后可以办理转科手续。 二、主管医生应转入科室联系床，确定转出时间。 三、主管医生仔细检查，完善患者在本科住院阶段的诊疗工作，规范转出记录，发出转科医生的指示。.四、主管医生向患者、家属说明病情，概述本科的诊断和治疗情况，重点说明转科的原因、目的和必要。 可以消除患者的不安，安心转入新课，接受治疗。 五、搬迁病区时，由该病区工作人员陪同转入科病区，交接转入科病区值班的医疗人员，保证治疗的连续性。六、转入科医院的医务人员应立即检查患者，发出医生的指示，并写下转入记录。 七、急性危重患者需要在呼吸循环较稳定的情况下转科，严禁在患者不能保证有效的呼吸循环的情况下转科。 转科流程、一般病区

10、间患者转科流程病区患者转科流程ICU患者转科流程转院流程转院后患者转病区流程护士接院流程、转院制度，一、 急性传染病、麻风病、精神病不得在外省治疗，应上级卫生行政部门要求转入指定医疗机构。二、患者病情危重，途中有可能病情加重或死亡时，住院处理，病情稳定或危险后转院。 三、转院前要完善各种病历资料。 可以按照有关规定复印带走病历资料的一部分，不能带走原始病历。 住院患者必须办理出院手续。 四、病情严重的患者应在转院时安排医务人员的护理。 患者转院的时候，也必须带上病历的摘要。五、因各种原因要求自主转院的患者，由本人、家人或单位亲自联系解决，自动出院处理。患者转院流程、住院服务流程、1、患者住院时

11、，必须携带我院门诊和急救医生收到住院意见的门诊病历，带有效证明书、住院押金和生活必需品到医院办理住院手续(患者和家属必须保存相关收据)。 2、看护新住院患者的病房护士要带患者到准备好的床和用品的病房，对急救手术和危重患者，要立即做好应急准备。 3、患者安置后，医务人员应积极向患者介绍住院规则和有关事项，并签字。 同时患者熟悉环境，积极理解病情和患者的心理状态、生活习惯等，协助及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。4、带危重患者住院时要确保安全，注意保温，给患者输液，或吸氧者防止中途中断，注意外伤骨折患者保持体位，尽量减少患者的痛苦。 5、患者住院后，必须立即向负责的医生检查患者，执行医生的指示

12、，制定整体的护理计划。出院服务流程，1 .患者出院应在主治医生以上(包括主治医生)对患者的健康状况、治疗状况、家庭支援能力及当地卫生资源等进行评价的基础上，根据本科具体要求决定。 2、医生、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复指导、生活和工作中的注意事项等信息服务。 向出院患者提供出院记录复印件，3、病人出院时，可提交公共物品，办理医疗费结算手续，领取出院带药出院。 办理出院手续时，患者要仔细检查清单，发现问题时要联系护士解决。 4、责任护士积极征求患者对医疗、护理等各方面的意见和建议，协助整理物品。5、病情不应该出院，患者或家属要求自动出院的情况下，医生充分说明继续治疗的重要性和自动出院带来的不良影响，中止的情