冠心病诊治进展ppt课件

1、冠心病诊治进展,祝 鹏 遵义医科大学第五附属（珠海）医院 心血管内科,.,.,心脏结构就像一座房子！,.,冠心病定义演变,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病、缺血性心脏病） Coronary atherosclerotic heart disease, coronary heart disease, ischemic heart disease,.,冠心病定义演变,葛均波等. 内科学第9版M人民卫生出版社,冠状动脉性心脏病 coronary heart disease，CHD,.,冠心病定义演变,.,冠心病定义演变,稳定性冠心病 Stable coronary artery dissection

2、，SCAD,韩雅玲等. 慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南K中华心血管病杂志, 2018,46(9):680-694.,.,冠心病定义演变,冠状动脉自发夹层 Spontaneous coronary artery dissection，SCAD,.,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018),急性心肌梗死定义演变,.,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Hea

3、rt Journal (2018),急性心肌梗死定义演变,.,心肌损伤标记物,急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识 中华医学杂志 2017,高敏肌钙蛋白,2012 ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018),.,急性心肌梗死（Acute Myocardial

4、Infaction, AMI）,心肌损伤标志物（cTn）变化超过参考值上限（99%) 1.缺血症状。典型症状是胸痛；不典型者表现为轻微疼痛甚至没有或其他症状； 2.心电图见新的心肌缺血变化。新的ST段改变或左束支传导阻滞； 3.心电图出现病理性Q波； 4.影像学显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常； 5.血管造影或尸检发现冠脉内血栓。,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018),1+1/5,.,PCI：经皮冠状动脉介入治疗术 CABG：冠脉旁路移植术,心

5、血管内科 心脏外科,CAG：冠状动脉造影术,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）,.,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018),急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）,.,.,.,冠心病诊断方法,.,缺血症状,心血管、呼吸、消化、神经、全身,冠心病诊断方法,.,危险因素,年龄、性别、家族史、种族,腹型肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、精神心理因素、吸烟、环境污染,Bo-Yi Y

6、ang, Yuming Guo, Lidia Morawska, etc. Ambient PM1 air pollution and cardiovascular disease prevalence: Insights from the 33 Communities Chinese Health StudyJ Environment International, 2019(123):310-317,冠心病诊断方法,.,冠心病诊断方法,辅助检查,.,冠心病诊断方法,辅助检查,.,冠心病诊断方法,评估存活心肌方法,.,超声心动图 静息/负荷,心肌核素灌注扫描 ECT,心脏磁共振 CMR PET

7、 心肌存活“金标准,冠心病诊断方法,评估存活心肌方法,单光子发射断层扫描SPECT 正电子发射断层扫描PET,.,超声心动图 UCG,心肌核素灌注扫描 ECT,心脏磁共振 MRI,冠心病诊断方法,评估心肌缺血方法,.,冠心病诊断方法,冠状动脉CTA,冠状动脉MRA,.,冠心病诊断方法,冠状动脉造影术(CAG) 形态学“金标准”,血管内超声(IVUS),光学相干断层扫描(OCT),.,冠心病诊断方法,辅助检查,血流储备分数(FFR) 功能学“金标准”,Tesche C. Coronary Computed Tomographic Angiography-Derived Fractional Fl

8、ow Reserve for Therapeutic Decision MakingJ Am J Cardiol. 2017120(12):2121-2127.,CT-FFR,Driessen RS, etc. Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography, Fractional Flow Reserve, and Perfusion Imaging for Ischemia DiagnosisJJ Am Coll Cardiol. 2019,73(2):161-173.,.,冠心病诊断方法,辅助检查,实时定量血流分数（QFR),

9、Ties D,. Computational quantitative flow ratio to assess functional severity of coronary artery stenosis.J Int J Cardiol. 2018(271):36-41.,Verardi R. Network meta-analysis comparing iFR versus FFR versus coronary angiography to drive coronary revascularizationJJ Interv Cardiol. 2018,31(6):725-730.,瞬

10、时无波形比值（iFR）,.,冠心病诊断方法,鉴别诊断,.,冠心病治疗方法,戒烟 限酒 低盐低脂饮食 适当活动 控制体重 舒缓心情 调整生活方式,抗血小板 调脂 控制血压 控制血糖 利尿剂 抑制心肌重 强心 利尿 扩血管 抗心律失常,PCI CABG 杂交 旋磨 激光 起搏器 CRT、CRT-D LVAD 人工心脏,.,冠心病治疗方法,生活方式干预,地中海饮食 Mediterranean diet,终止高血压的饮食方法 Dietary Approaches to Stop Hypertension,Estruch R, etc. Primary Prevention of Cardiovascu

11、lar Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or NutsJN Engl J Med, 2018,378(25):e34,.,冠心病治疗方法,冠心病二级预防,ASCVD一级预防,Arnett DK, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Hear

12、t Association Task Force on Clinical Practice GuidelinesJ. JACC. 2019.,.,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,.,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,.,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.,年龄75岁的ACS，阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷，75mg/d维持），建议12个月。 STEMI 溶栓者，阿司匹林（负荷量 300 mg，100 mg/d维持；75 岁者给予氯吡格雷300 mg负荷剂量（75岁者不予负荷剂量），

13、75mg/d，持续治疗至少12个月。 STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行 PCI 的患者，可权衡风险，考虑在溶栓48 h后使用替格瑞洛。,.,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.,高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），服用PPI 13个月 既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血者，应联合应用 PPI 36个月。 DAPT期间发生消化道出血，明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血

14、小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。 轻度出血无需停用DAPT， 如有明显出血（血红蛋白下降3 g 或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林， 如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。,.,冠心病治疗方法,器械治疗,.,冠心病治疗方法,血运重建,PCI：球囊、支架,.,冠心病治疗方法,切割、旋磨、抽吸、激光,血运重建,.,冠心病治疗方法,药物涂层球囊 Drug Coated Balloon,Ali RM, etc. Treatment of Coronary Drug-Eluting Stent Restenosis by a Sirolimus- or Paclitaxel-Coated BalloonJJACC Cardiovasc Interv. 2019,12(6):558-566.,介入无植入时代,