弥漫性肺疾病的病理诊断.ppt

1、a，1，弥漫性肺疾病的病理诊断，重庆医科大学病理诊断中心王爱兰教授(博士生导师)，a，2，肺组织结构实质间质实质执行功能，肺泡支气管树(小支气管-支气管-最终支气管-呼吸器官浦-肺泡-肺泡囊) 纤维胶原纤维(70%)血管和淋巴管，a，4，a，5，扩散性肺疾病(diffuse lung diseases)肺疾病扩散的放射学术语本身对疾病的本质没有明确意义。 扩散间质肺疾病(ILD)主要是肺扩散性疾病组，包括肺间质、肺泡和/或微气体管，通常包括扩散性实质肺疾病(DPLD)，a，6 diffuse parenehymal lung diseases(DPLD)，a，6，a，7，病情进展缓慢，逐渐失去

2、肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化，死于呼吸衰竭，这些疾病在临床上是相似的症状，但疾病种类和原因不同，其治疗和预后大不相同。临床诊断困难，对ILD患者进行病理明确诊断，对治疗和预后有很大影响，a，8，DPLD诊断中病理诊断的作用只有临床和影像学、病理学(CRP)相结合的诊断理念临床和影像学，肺组织的病理所见不足，诊断往往是严格的或不确定的。肺组织病理学是做出诊断的最重要的基础，但在大多数情况下是重要的，也是必需的。a，9，目前弥漫性肺疾病的诊断主要是x线或CT引导下经皮肺活检胸腔镜肺活检胸腔镜肺活检胸腔镜肺活检开胸术肺活检纤维支气管肺活检(TBLB)肺泡灌洗液检查前3种方法更大的

3、创伤，成本高，并发症，危险性，手术也不方便，a，10，相对痛苦少，安全，成本低，操作简单，重复性好，成为患者容易接受，临床首选的检查。肉芽肿性疾病，特别是结节病阳性率达60%到70%，进行特殊组织病理技术或染色对确认恶性肿瘤、感染、过敏性肺泡炎、肺兰汉斯细胞组织细胞组织细胞增生症等有一定价值。a，11，TBLB对肉芽肿性疾病等小叶中心病变、恶性肿瘤或弥漫性病变(如弥漫性肺泡损伤、嗜酸性肺炎和肺泡蛋白沉积症等)的诊断准确度高，对淀粉样变性、肺淋巴管肌瘤等有较高的诊断价值。a，12，经现有材料分析结果诊断的情况多为慢性传染性疾病(如结核病)、肿瘤性疾病(肺泡癌、肺转移癌)和结节病等具有独特病理特征

4、的ILD。TBLB有小缺点，很难得到病理变化的全貌，间质性肺炎、肺纤维化等炎症性疾病的特异性下降，因此对肺组织纤维化和炎症的评价程度不足，很难做出特定的组织学诊断，整体诊断率约为25%。一般不能用于IIP病理分类，a，13。TBLB对DILD患者目前有重要的诊断价值，但临床误诊是不可避免的。开胸手术不容易被患者接受，严重患者难以承担手术风险，因此TBLB是目前DILD患者首选的诊断手段。，a，14，二，支气管肺泡灌洗液(BALF)在DPLD诊断中的作用近20年，高分辨率CT(HRCT)的应用大大缩小了ILD的鉴别诊断范围，通过HRCT检查，大部分患者可以得到初步诊断印象；对于某些特征性ILD患

5、者，可以通过一般HRCT诊断可能的诊断或提示，但有些ILD患者仍需要通过足部检查，以远程小气道及气体血液交换部位的细胞和无细胞成分来诊断有脚。a，15，可以直接获得肺部炎症免疫效果细胞，对间质性肺疾病(ILD)的诊断、活动性判断和疗效评价有一定的价值，是探讨肺部局部免疫病理过程的比较安全、有用的检查方法。BALF的检查结果，包括细胞学、生化、特定特殊染色、病因培养和肿瘤细胞学检查，可以为ILD的诊断提供有力的支持或线索。a，16 .一般来说，BALF的分析结果不能仅诊断疾病，但结合临床资料(职业和环境暴露、药物、放射治疗史等)、身体检查(如特定肺征象)和影像资料(如HRCT的表现)，BALF的

6、细胞学分析结果可以支持特定诊断，大大减少ILD的鉴别诊断范围。在a，17，如活性结节病的发液中，淋巴细胞占24%以上的比例，以辅助t淋巴细胞(CD4)为基准，占CD4/CD81.5。表明中性粒细胞和肥大细胞增多，有可能发展成纤维化。特发性肺纤维化(IPF)的发液主要是中性粒细胞比例增加。a，18，但BALF测试受BAL操作时血液混合、大气分泌物混合、负压大小吸引、冲洗量、回收量、肺中冲洗液的寿命及肺泡上皮通透性变化等多种因素的影响，结果也有一定差异。由于沃尔夫细胞学分析结果的敏感度和特异性低，需要进行更多的研究，而且由于沃尔夫细胞学分析结果正常，也不能完全排除肺内病变。a，19，还没有足够的研

7、究结果来全面评估BAL操作的好处/风险率。因此，目前BAL和BALF细胞学的准备与否需要根据患者的状态进行个别评价。在DPLD诊断中，a，20，3，起到外科肺活检作用的肺活检(surgical lung biopsy，SLB) -指肺组织的病理检查，包括开胸肺活检和视频辅助胸腔镜肺实时检查，过去DPI D诊断认为是决定DPLD诊断的主要手段，“金标准强调临床、影像和病理(CRP)结合的诊断概念，即不再将SLB病理视为DPLD诊断的唯一确定性方法，并不意味着SLB会逐渐被抛弃。a，22 .SLB在DPLD诊断和鉴别诊断、病理分类、治疗方案的决定及预后等方面仍然发挥着重要作用。更合理地使用SLB，

8、提高SLB病理学的诊断水平，与临床、影像检查等紧密结合，是提高DPLD识别水平和诊断水平的重要环节，SLB仍然是DPLD诊断的重要手段。，a，23，SLB在确定患者为DPLD之前，这些SLB可能经常很清楚，例如由各种其他扩散性肺部疾病(结核病、真菌、病毒、寄生虫等)肿瘤性疾病(原发性或转移性肿瘤)引起的肺水肿文献表明，由于一般的HRCT影像特征、联合TBLB和BALF检查，肺部疾病诊断为30%-74%，a，25，结节病，肺泡蛋白沉积症，过敏性肺炎(急性)，肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，肺淋巴管平滑肌瘤病等-典型的hhh-但是当上述检查未得到确定时，首先要考虑的仍是SLB。a，26，过敏性肺炎(

9、慢性类型)的部分接触史不明显或原因不确定的职业肺疾病少数肉芽肿性疾病(例如淋巴瘤样肉芽肿、坏死性结节病样肉芽肿等)- SLB病理学通常是最重要的诊断手段，目前对a，27，IIP比较确定对于大多数其他类型(包括非结构化IPF)，SLB病理仍然是可靠的依据，因为它仅依赖HRCT和TBLB，缺乏特异性，难以诊断。据文献报道，a，28，DPLD通过SLB被诊断出90%以上。在少数未诊断的情况下，SLB至少可以排除某些预后更差的病理类型。部分DPLD与其他病理类型的治疗方法和预后大不相同。正确的病理类型是合理选择治疗方案的关键，而SLB的作用是目前很难用其他方法代替的a，29，几种代表性表达，或同一部位

10、病理类型是UIP和非特异性间质性肺炎(NSIP)的混合等需要进一步探索的现象，需要通过SLB提高认识。对大部分DPLD(包括IIP)的进一步研究在很大程度上依赖SLB病理学，尤其是当深入参与细胞和分子水平(如IPF病因的研究进展)时。同样，寻找更合理的治疗方案的循证医学研究也需要更准确的病理诊断。a、30、SLB检查注意事项1。严格的SLB适应性证人SLB是一项有点风险的检查。-危险主要是后期ILD、重症监护室ILD(需要机械通气或有肺动脉高压)、免疫抑制状态和部分UIP病例，a，31，诊断困难的ILD，在更早的阶段考虑SLB检查，这不仅有助于识别诊断，还应尽可能多的安全系数，避免后期和重症I

11、LD患者实施SLB另外，末期患者的纤维化程度严重，严重患者容易合并感染等，严重影响ILD病理类型的正确判断，在这种情况下，应慎重考虑实施SLB的风险和好处。a，32，由于DPLD的复杂组成，不同类型的临床和病理表现部分交叉，为了确保诊断，合理取材，根据影像表现和视觉观察，适当的活检部位和适当的组织块数，a，33，各病的病理上相同的IPF，结缔组织病，结节病，石棉肺，修复同一疾病后，其他疾病形式的过敏性肺炎(慢性成形)的病理诊断，如UIP样、机械肺炎(OP)样、NSIP样变化等部分病例的诊断，可以与临床及影像学所见结合，临床、影像资料、a、34、特发性间质性肺炎特发性肺纤维化IPF 2011文档

12、中的IPFUIP)。组织病理学以UIP类型表示的内容保持不变，但是将放射学作为UIP类型写入IPF的定义强调首次识别高分辨率高分辨率计算计算机图形学(HRCT)的UIP类型表示的重要性。美国胸部科学学会/欧洲呼吸学会(ATS/ers) 2011年3月发表：回顾2010年5月以前有关IPF的文献，根据循证IPF诊断和治疗指南(2011指南)，a，35，IPF出版了特发性间质肺炎IPF是一类具有UIP病理特征的IIP。IPF的诊断主要依靠临床-放射-病理综合判断。做出IPF诊断的最好方法是与临床医生、放射科、病理科合作。a，36，UIP病理特征：成纤维灶、胶原沉积瘢痕、异质病变共存(病变进展不一致

13、)，蜂窝肺主要表现为肺间质炎症肺泡间隔淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和中性粒细胞浸润、肺泡上皮、支气管上皮增殖蜂窝状肺-不同大小的囊性纤维室，腔室为细支气管上皮，a，37，a，38，a，39，a，40，活检看起来很有用，但得到的样品很小，不是诊断IPF的最佳方法。除了一些非典型病例，目前的诊断标准和治疗原则是不做外科肺活检。a，41，但没有特征表现或典型迹象的患者，尤其是诊断困难时，应考虑外科肺活检。怀疑IPF的患者的外科肺活检应根据多叶和分节提高组织病理学诊断的准确性。a，42，非特异性间质肺炎(NSIP)病理特征增厚的肺泡壁炎细胞浸润和纤维化，病变过程符合细胞类型50%，间质炎症基础，纤维化不明，肺泡结构破坏明显混合40%癫痫，明显炎症，明显胶原沉积a，51，隐球菌机肺炎(COP)的特征病变一致小气道(呼吸支气管以下)和肺泡内肺炎、蝴蝶